永久性肠造口患者心理痛苦的影响因素分析及干预措施

荆 敏 靳凤梅

永久性肠造口是指临床针对膀胱癌、憩室炎、结直肠癌或炎症性肠病等消化与泌尿系统疾病，通过切除病变部位，将人体肠管翻转缝于腹壁切口而采取的有效治疗手段，即可称为人工肛门[1]。随着现代医学模式的不断发展[2]，在提高患者生存质量的同时更需关注其心理变化对自身预后及临床治疗效果的影响。据报道[3]，43%～51%的永久性肠造口患者因肛门缺失、不自控排泄、外露肠管等术后形象紊乱，以及术后长时间的昂贵护理费与刺激性皮炎、疼痛等并发症，导致患者产生心理压力、自卑等痛苦情绪，造成其面临日常人际交往与社会适应困难等多方面问题。若患者长期处于精神与心理极差的状态，将引发以糖皮质激素为主的肾上腺皮质激素分泌增加，进而抑制免疫功能使病情复发且增加感染率[4]，对患者预后造成一定影响。本研究探讨永久性肠造口患者心理痛苦的影响因素，以及提出有效临床干预措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样法,选取2018年1月～2020年1月我院收治的86例永久性肠造口患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；行永久性肠造口术时间≥1个月；具有一定认知理解能力，可完成问卷调查；愿意参与研究，签署知情同意书；经医院医学伦理委员会批准。排除标准：合并其他伤残者；伴有精神、听力障碍；近期内遭遇过其他创伤性事件；肿瘤已转移。其中,男性53例，女性33例；年龄23～77岁，平均(63.96±11.08)岁；婚姻状况：已婚78例，未婚或其他8例；职业：退休25例，在职61例；术后时间：1～3个月29例，7～12个月27例，13～36个月16例,>36个月14例。

1.2 方法

1.2.1研究方法 在查阅相关文献基础上采用自行设计问卷调查表，包括患者性别、年龄、工作、婚姻状态、医保类型等人口学资料，以及造口自理程度、合并慢性病、疼痛程度、造口位置等临床学资料。

1.2.2心理痛苦管理筛查工具[5]该量表由心理痛苦温度计(DT)与问题列表(PL)组成的癌症患者心理痛苦评估工具，PL包含患者在疾病治疗与恢复过程中所经历的家庭、情感、实际、宗教与躯体症状5个方面问题，DT则分别以1～10的数字表示患者心理痛苦程度，数字越高其心理痛苦程度越重，该指南建议以4分为DT阳性结果截断值。

1.2.3医学应对方式问卷(MCMQ)[6]该问卷包括面对、屈服及回避 3 个维度，共20个条目。采用4级评分法，其中8个条目为反向计分。

1.2.4认知情绪调节方式量表[7]该量表包括5项积极的认知情绪调节方式(理性分析、接纳、积极重新关注或评价、重新关注计划)与4项消极的认知情绪调节方式(灾难化、责难他人、自我责难、沉思)9个维度，共36个条目。采用Likert 5级评分法，某项维度分值越高表明患者在面临创伤性事件时越使用某种认知情绪调节方式。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 永久性肠造口患者心理痛苦现状

本调查结果显示，心理痛苦呈阳性症状(DT≥4分)的患者为44例(51.16%)，按照由高至低的顺序，引发患者心理痛苦的相关原因分别为日常护理85例(98.84%)、形象外表81例(94.19%)、治疗费用72例(83.72%)、家属健康问题61例(70.93%)、恐惧疾病进展58例(67.44%)、睡眠障碍55例(63.95%)、医疗保险问题52例(60.47%)、性功能障碍49例(56.98%)、疲乏44例(51.16%)，其中引发心理痛苦一般来源为躯体问题。

2.2 永久性肠造口患者心理痛苦的单因素分析，表1

单因素分析结果显示，年龄、医疗费用支付方式、性格特征、自我护理程度、应对方式、疼痛程度、合并慢性病、婚姻状况以及医患交流为永久性肠造口患者心理痛苦的影响因素 (P<0.05)。

表1 永久性肠造口患者心理痛苦的单因素分析 (分，

2.3 永久性肠造口患者心理痛苦的多因素Logistic回归分析，表2

以“心理痛苦”为因变量，将应对方式、合并慢性病、性格特征、年龄以及自我护理程度等具有统计学意义(P<0.05)的单因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、自我护理程度、婚姻状况以及疼痛程度为永久性肠造口患者心理痛苦的独立危险因素(P<0.05)。

表2 永久性肠造口患者心理痛苦的多因素回归分析

3 讨论

3.1 永久性肠造口患者心理痛苦的现状

国际肿瘤心理协会指出,心理痛苦为呼吸、体温、血压、脉搏与疼痛后第六大生命体征[8]，心理痛苦程度为预测癌症患者生存质量的重要效应指标之一，并逐渐将心理测评问卷及量表纳入临床护理中。研究表明[9]，永久性肠造口患者在经历自我形象的改变与身体折磨后，担心并发症、排便、社会等功能障碍将对日常生活造成影响，极易产生抑郁、自卑等影响身心健康的负面心理,而影响病情恢复及生活质量。本研究结果显示，心理痛苦呈阳性症状(DT≥4分)的患者44例(51.16%)，其中引发心理痛苦来源一般为躯体问题。原因分析可能因永久性肠造口患者在面临需终身维护造口的现状时，在不断增加的内在病耻感与社会孤立感等负性情绪中，增加其心理压力与痛苦。因此,临床需主动与患者沟通交流，快速识别患者心理痛苦来源及因素，并提供针对性的个体护理干预，以减轻其负性心理，提高自我效能。

3.2 永久性肠造口患者心理痛苦的影响因素分析

3.2.1年龄 本研究结果显示，20～41年龄段的患者DT评分最高(5.57±2.69)，可能因该年龄段患者日后的社交几率较多，更注重自我形象管理，且相比老年患者心理承受力较弱，故心理痛苦更大。临床需给予患者更多心理疏导与关注，以提供社会支持，缓解其自卑、焦躁等负性心理。

3.2.2自我护理程度 由于造口护理具备一定规范性与难度，若患者无法掌握护理操作要求，将引发因护理不当而产生刺激性皮炎、出血等并发症[10]，因此患者术后自我造口护理对其预后尤为重要。本研究结果显示，完全自理患者DT评分显著低于无法自理的患者(P<0.05)，可能与自我护理能力较差的患者在日常社交中无法避免因涨袋、异味等发生，使心理韧性较差,产生自卑等负性心理痛苦，而自我护理能力较高者，更易接受携带造口的事实与产生自我心理满足[11]，故更快融入社会人际交往中。临床需在关注患者心理状态的同时，对自我造口护理能力可通过相关多媒体形式，重构患者对肠造口的认知度，并实施个性化管理，使其尽快调整心态接纳现状，促进疾病恢复。

3.2.3婚姻状况 本研究结果显示，已婚患者DT评分明显低于未婚患者(P<0.05)，可能因未婚患者处于刚步入社会阶段便遭遇重大疾病事件，且该手术带来的身体形象改变，使其产生畏惧社会交往，顾虑他人对自身看法，且缺乏好友或伴侣对自身的情感支持。而良好的婚姻状况可给予患者物质与情感支持，使其保持良好心态，降低患者社交恐惧与病耻感心理，因此临床需对未婚患者提供团体护理，给予更多关怀与社会支持,以增强患者治疗信心。

3.2.4疼痛程度 研究发现[12]，部分患者因误认为疼痛程度越重则表明病情发展越恶劣，进而产生恐惧不安、焦躁等负面情绪，甚至为避免因服用镇痛药后产生的便秘现象，对日常肠造口维护造成影响，而尽力忍受剧烈疼痛，造成治疗依从率较低。且大部分患者在医护人员与家属面前有意隐瞒自身因疼痛产生的压抑、恐惧不安等心理，以至于日常评估中未能及时发现患者疼痛及心理状况，导致其产生较高的心理压力与身心痛苦[13]。因此，临床需采取全面、动态评估患者的疼痛情况，同时为其普及癌痛发生原因、镇痛药物机制等健康教育，以消除其恐惧疾病进展心理，提高生存质量。

3.3 永久性肠造口患者心理痛苦的干预措施

3.3.1团体认知行为疗法[14]通过建立专业护理干预小组，采取情绪评定量表初步评估患者心理顾虑与感受，分别提供集体授课模式的健康教育与行为指令，引导患者进行排便习惯、饮食要求等造口护理技巧与自我认可。同时，以放松训练、经验式集体及交往模式校正治疗，以提供相互交流的平台消除患者紧张、压抑的情绪，促进人格的整合使其尽快接受终生佩戴造口的事实，尽快的融入社会群体。

3.3.2短期医护社工一体化模式心理干预[15]于患者入院的当天评估患者造口状况，同时全程监督其独立更换造口袋的经过，并采取面对面指导，以及时纠正错误观念与做法。入院第二天采取思维转换模式，如造口袋引发的自卑等消极思维转变为造口袋挽救自我生命的积极思维，且发放思维转换记录手册，引导其将不良心理的转换过程进行记录，同时联系社区、医护社工等社会资源，给予患者足够社会支持与关爱，以提高患者自我价值观。

综上所述，永久性肠造口患者产生痛苦、自卑等不良心理发生率较高，其中自我护理程度、疼痛程度、年龄及婚姻状况是患者心理痛苦的独立影响因素，临床需通过规范、合理化的心理评估量表对其进行心理测评，以采取针对性、个体化的积极心理干预，提高患者自我效能以减少不良情绪，从而改善生存质量及预后。