加味栀子豉汤对冠状动脉粥样硬化性心绞痛失眠患者心肌保护作用和睡眠质量的影响

吴永刚，蒋守涛，徐玉莲

(广州市中西医结合医院心血管内科，广东广州 510800)

冠状动脉粥样硬化性心绞痛是由冠状动脉血管发生动脉粥样硬化引起冠脉血管腔狭窄或阻塞，造成患者心肌缺血、缺氧或坏死，使患者出现胸前阵发性、压榨性疼痛的疾病，具有病程长、易反复发作的特点。有研究显示，高达30.6 %的冠状动脉粥样硬化性心绞痛患者伴睡眠障碍[1]。而失眠会增加脑血流量，减少冠脉血流量，加重心绞痛。目前临床上多基于西药治疗，虽能有效缓解患者心绞痛的发生，但在改善患者失眠症状方面效果欠佳。中医认为该病为阳明病，虚烦不得眠，治疗时应开散郁结、利水清热。加味栀子豉汤具开散郁热，清热利湿，凉血解毒之效，常应用于怵惕烦躁不得眠患者中[2]。但其应用于冠状动脉粥样硬化性心绞痛患者中是否可有效改善患者失眠症状，尚需进一步证实。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年9月至2019年9月期间125例冠状动脉粥样硬化性心绞痛失眠患者作为研究对象。使用简单随机化法将其分为研究组(n=63)和对照组(n=62)。研究组男性患者33例，女性患者30例；龄50～75岁，平均年龄(65.32 ± 2.73)岁；BMI 24.4～29.7 kg/mm22，平均BMI(27.81 ± 1.23)kg/mm22；病程5～8年，平均病程(7.01 ± 1.64)年；心功能2级26例，心功能3级37例。对照组男性患者30例，女性患者32例；龄50～75岁，平均年龄(67.32 ± 2.51)岁；BMI 24.6～29.8 kg/m2，平均BMI(27.25 ± 1.35)kg/m2；病程5～8年，平均病程(7.11 ± 1.34)年；心功能2级26例，心功能3级36例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

诊断标准：(1)参照《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[3]中冠状动脉粥样硬化性心绞痛诊断标准；(2)符合《中药新药临床研究指导原则》[4]中热郁胸膈证诊断标准；(3)符合《失眠定义、诊断及药物治疗专家共识》[5]中失眠诊断标准。纳入标准：(1)辨证为热郁胸膈证者；(2)近2周内未服用过安定类药物；(3)心绞痛病情稳定。排出标准：(1)冠状动脉创伤，严重心律失常等疾病者；(2)对本研究实验药物过敏者；(3)依从性差，不配合随访者。本研究经本院医学伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。

1.2方法 对照组予以基础治疗，包括：适当运动、低脂饮食、控制危险因素及基础药物治疗包括：阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051，100 mg)，100 mg/d，1次/d；辛伐他汀(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20180007，20 mg)，10 mg/d，1次/d；酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391，47.5 mg)，47.5 mg/d，1次/d；艾司唑仑片(湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43020696，1 mg)，1～2 mg/d，睡前服用，治疗1个月。

研究组在对照组的基础上予以加味栀子豉汤治疗。组方：栀子、淡豆豉、丹参、茯苓、甘草、茯神各10 g，首乌藤30 g；胸闷痛较重者加五灵脂、蒲黄各10 g；热郁胸膈烦躁较重者加黄芩、半夏、枳壳各10 g；气短、乏力者加黄芪20 g，防风10 g，白术12 g；痰浊壅塞者加薤白、瓜蒌各10 g。每日一剂，加水500 mL，煎至300 mL，于早晚分两次服用。治疗1个月。

1.3观察指标及评价标准 (1)疗效评价标准：于治疗1个月后评价疗效。①控制：患者心绞痛、失眠症状等基本消失或完全消失；②显效：患者心绞痛、失眠症状等偶有发作；③有效：患者心绞痛、失眠症状等明显改善；④无效：患者心绞痛、失眠症状等无改善，甚至加重。总有效率 = [(控制+显效+有效)/总例数]×100 %[6]。(2)睡眠质量：于治疗前及治疗1个月后使用匹兹堡睡眠质量量表( Pittsburgh sleep quality index，PSQI)测量患者睡眠情况。包括入睡时间、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能，每个条目总分3分，总分15分，分值越高患者睡眠质量越差。(3)心肌指标：于治疗前及治疗1个月后采集患者空腹外周静脉血5 mL，使用Cardiacreader免疫定量分析仪(罗氏公司，Cobase601)和原装快速检测卡检测cTnT、CK；使用STAGO 全自动血凝仪(江苏鸿恩医疗器械有限公司，H1204)定量检测D-D水平。

2 结果

2.1心绞痛改善有效率比较 治疗后，研究组心绞痛改善有效率为95.24 %，高于对照组的83.87 %(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者心绞痛改善有效率比较[(n)%]

2.2睡眠质量比较 治疗后研究组入睡时间、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后睡眠质量比较分)

2.3心肌指标比较 治疗后cTnT、CK和D-D水平研究组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后心肌指标比较分)

3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心绞痛是一种由冠脉狭窄或阻塞引起心肌缺血、缺氧或坏死引起患者心前区不适的慢性疾病。患病后缺血、缺氧、疼痛等均可诱发交感/迷走神经兴奋造成患者失眠。失眠后患者脑供血增加，导致冠脉灌流减少，加重患者心肌缺血、缺氧症状，形成“缺氧-疼痛-失眠-缺氧”的恶性循环。现临床上多采用镇静催眠类药物治疗失眠，但成瘾性和依赖性困扰着患者，影响治疗效果。栀子豉汤出自《伤寒论》，是主治热郁胸膈证的方剂，有研究显示在栀子豉汤基础方中加用首乌藤、茯神可改善焦虑性失眠症状。因此本研究将其应用于冠状动脉粥样硬化性心绞痛失眠患者中，探讨其是否也能改善患者失眠等症状。

《伤寒论》云：“阳明病，虚烦不得眠，心中懊健，栀子豉汤主之”。方中栀子色赤味苦性寒，导火热之下行、泄热除烦；豆豉色黑体轻气寒，引水液之上升；茯神味甘，性淡，具治心虚惊悸，健忘，失眠之效；首乌藤性平，味甘，具养血安神、祛风通络之效；丹参味苦，微寒，具活血祛瘀，通经止痛，清心除烦之效。诸药合用形成降中有宣，宜中有降，起到清胸中余邪，安神除烦之功。同时辩证加减五灵脂、蒲黄、黄芪等，并使用甘草调和诸药，达到开散胸中郁热，安神止痛，催眠之效。在本研究中经治疗后研究组心绞痛改善有效率为95.24 %，高于对照组的83.87 %，说明加味栀子豉汤应用于冠状动脉粥样硬化性心绞痛失眠患者中能有效提高治疗疗效。这与于占富[7]的研究结果一致，支持本研究结果。

中医认为冠状动脉粥样硬化性心绞痛属“心血瘀阻、心阳不振、痰浊壅塞、痰热扰心致胆虚心怯，使患者夜不能寐”。在本研究中治疗后研究组入睡时间、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能评分低于对照组，说明加味栀子豉汤应用于冠状动脉粥样硬化性心绞痛失眠患者中能有效改善患者睡眠质量。加味栀子豉汤具活血祛瘀，通经止痛。其中栀子具清热利湿，泻火除烦，凉血解毒之效；淡豆豉有解表除烦之功；茯神、首乌藤具安神养血、催眠之效。现代药理学也证明栀子和淡豆豉中所含的栀子苷、鸡矢藤次苷甲酯和等环烯醚萜化合物可通过调节Nrf2易位、PI3K/Akt信号通路调节交感/副交感神经系统，缓解其异常兴奋状态等达到改善患者睡眠质量的作用[8]。

心肌细胞受损后大量cTnT、CK 释放入血，其水平高低直接反映心肌细胞受损程度。D-D可反映体内高凝状态。在本研究中治疗后cTnT、CK和D-D水平研究组低于对照组，说明加味栀子豉汤应用于冠状动脉粥样硬化性心绞痛失眠患者中能有效改善患者心肌指标。基础西药治疗的扩血管，抗脂等作用加之加味栀子豉汤具导火热下行、泄热除烦，活血祛瘀，通经止痛之效，两者联合应用增强改善患者心肌指标的作用。

综上所述，加味栀子豉汤能够显著降低冠状动脉粥样硬化性心绞痛失眠患者的心肌细胞的受损程度，通过保护心肌功能改善患者的睡眠质量，提高心绞痛的治疗效果。