实时剪切波弹性成像超声定量检测评估儿童脂肪肝的应用价值

何美情 韩磊 彭健美 高燕华 任媛 管湘平 王娟

全世界范围内，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患病率率为2.6%～9.6%[1]。以往肝脏MRI价格耗时长，幼龄儿童需镇静处理；肝脏超声诊断特异度仅为50.7%，<20%的低程度脂肪浸润无法检出，且鉴别诊断困难；肝脏CT敏感性仅为82%，辐射量较大；而磁共振弹性成像对设备要求高，难以大范围普及。实时剪切波弹性成像技术(shear wave elastrography，SWE)因其具有无创快捷、可重复性较好等优势，已证实可定量评估成人NAFLD严重程度，判断肝纤维化严重程度，但目前尚未有其诊断儿童NAFLD的报道。

资料与方法

一、 一般资料

将2019年1月—2019年9月NAFLD患儿96例纳入研究样本(观察组)，另选取124例正常儿童为对照组。纳入标准：①NAFLD患儿：入院后确诊[2]；年龄≥6岁；无SWE检查相关禁忌证；无明确致肝损伤药物(如糖皮质激素、甲氨蝶呤等)长期服用史；②正常儿童：正常体质量，无病毒性肝炎及其他影响肝功能的疾病。排除标准：①伴严重脏器疾病；②精神障碍；③合并肝豆状核变性、慢性丙型肝炎、血吸虫肝病等所致脂肪肝的特定肝病；④肝脏恶性肿瘤及其他恶性肿瘤；⑤严重胆道疾病、感染，或既往有高血压病史、糖尿病史、甲状腺功能亢进病史；⑥入组前1个月内服用致肝脏酶谱升高的中西药物者。两组空腹血糖等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。均获患儿家属知情同意及院伦理委员会批准通过(批号：2015-5号)。

表1 两组一般资料比较[(±s)，n(%)]

二、方法

法国声科Aix-Plorer彩色多普勒超声诊断仪进行检测，检查时取受检者左侧卧位，右手放于头端，暴露腹部，根据患者依从情况，如不依从，则待患者进入镇静熟睡状态后进行检测。先进行肝脏常规超声检查，后改变为弹性成像模式。保持平稳呼吸，如无法放松则屏气5 s，检测医师在图像稳定后明确感兴趣区，将其置于肝右前叶距肝包膜下4～5 cm处的肝实质内，并对取样框进行固定，启动定量分析系统，测量所选区域内肝杨氏模量。同一兴趣区连续3次测量，最终结果取其平均值。所有受检者均由同一组经验丰富的专业超声诊断医师操作。NAFLD严重程度判断标准：参考超声脂肪肝分度标准[2]进行分级，分为轻度、中度、重度NAFLD。

三、观察指标

比较两组杨氏模量测值，并采用7 600型全自动生化分析仪(日本Hitachi公司)，以连续监测法检测血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平(上海康朗生物科技有限公司)，分析两组上述肝功能指标变化。同时，分析杨氏模量测值与NAFLD严重程度、肝功能指标的关系，并判断杨氏模量测值对儿童NAFLD的预测价值。

四、统计学方法

结 果

一、两组杨氏模量测值及肝功能指标比较

观察组杨氏模量测值较对照组显著下降(P<0.05)，血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶较对照组显著升高(P<0.05)，见表2及图1～2。

表2 两组杨氏模量测值及肝功能指标比较(±s)

图1 观察组剪切波弹性图(杨氏模量测值4.2 kPa)

图2 对照组剪切波弹性图(杨氏模量测值4.8 kPa)

二、杨氏模量测值与肝功能指标的相关性分析

经直线相关分析显示，NAFLD患儿杨氏模量测值与肝功能指标呈正相关(谷丙转氨酶r=0.322、谷草转氨酶r=0.467，P均=0.000)，见图3～4。

图3 谷丙转氨酶与杨氏模量的线性相关图

图4 谷草转氨酶与杨氏模量的线性相关图

三、杨氏模量测值与NAFLD严重程度的关系

96例NAFLD患儿中，轻度NAFLD 32例，中度NAFLD 31例，重度NAFLD 33例。轻、中、重度NAFLD者杨氏模量测值分别为(4.70±0.50)kPa、(4.40±0.40)kPa、(4.20±0.20)kPa。轻度NAFLD者杨氏模量测值显著高于中度及重度NAFLD者(t=2.625、5.323，P=0.011、0.000)，中度NAFLD者杨氏模量测值显著高于重度NAFLD者(t=2.553，P=0.013)。

四、杨氏模量测值对儿童NAFLD的预测价值

杨氏模量测值对儿童NAFLD有一定预测价值，曲线下面积为0.895(标准误0.023，P<0.001，95%CI=0.850～0.941)，预测儿童NAFLD最佳截断值为4.202 kPa，敏感度、特异度分别为0.917、0.895，见图5。

图5 杨氏模量测值预测儿童NAFLD的ROC曲线

讨 论

SWE技术主要是经剪切波传播速度可获取组织杨氏模量值(组织硬度值)实现疾病诊断，而组织器官硬度理论上讲多取决于分子微细结构、组织胶原蛋白含量等变化，故NAFLD病理变化理论上可诱发肝脏硬度变化。因此，本研究中借助SWE技术完成对NAFLD病变程度的观察，通过肝脏杨氏模量值评估有明确的学术理论支持。

本研究发现，观察组杨氏模量测值与对照组相比较更低，而轻度NAFLD者杨氏模量测值明显高于中、重度NAFLD者，中度NAFLD者杨氏模量测值明显高于重度NAFLD者，提示杨氏模量测值与NAFLD病变程度呈负相关，NAFLD病变程度越高，杨氏模量测值越低，与汪惠鹏等[3]报道相似。分析造成该结果的原因，与肝细胞脂肪变性后诱发肝组织变软有关。但吴玉莲等[4]开展实验观察，通过建立脂肪肝动物模型，发现弹性模量值与脂肪肝病变程度有关，考虑多因入选对象中、重度脂肪肝偏多，且伴脂肪性肝炎、肝硬化，使肝脏硬度值明显增加。而本研究证实NAFLD患儿谷丙转氨酶、谷草转氨酶与杨氏模量测值均呈正比例关系，但可能因纳入的轻、中、重度NAFLD比例接近，且排除病毒性肝炎及其他影响肝功能的疾病，故所得结果与上述报道存在偏差。笔者认为，随着NAFLD病变程度的增加，肝细胞内脂滴数量明显增多，致肝细胞肿胀，肝体积逐渐增大，促使肝包膜张力显著增加，肝脏质地逐渐变硬，从而使杨氏模量测值降低。

本研究发现，杨氏模量测值对儿童NAFLD有一定预测价值，预测儿童NAFLD的敏感度0.917，特异度0.895，均低于Garcovich M等[5]报道结论，可能与肝功能、样本量等有关。除谷丙转氨酶、谷草转氨酶等因素会影响NAFLD患儿杨氏模量测值外，临床已证实利用SWE技术可有效推测肝纤维化程度，证实肝脏纤维化也是杨氏模量测值的影响因素。贺鹏等[6]报道随着纤维化分级的增高，肝脏杨氏模量测值逐渐上升，杨氏模量测值诊断肝纤维化>S1级、>S2级、>S3级的曲线下面积依次为0.933、0.966、0.974；而本文未探讨NAFLD杨氏模量测值与肝纤维化程度相关性，有待今后深入调查。笔者认为，患者腹腔积液、肋间隙过窄、肥胖等基本不会影响SWE技术的诊断，其诊断儿童NAFLD效能较高。

综上，SWE技术在儿童NAFLD及其严重程度评估方面具有重要意义，但本文因选取病例数较少，未涉及NAFLD不同年龄段(学龄前期、学龄期、青春期)分层，且SWE诊断受检查状态和条件、肝脏炎症状态等干扰，导致结果可能存在一定偏倚，故今后需深入研究。