益心活血化饮方治疗阳虚血瘀饮停型慢性心力衰竭55 例*

★ 戴飞 陈丹（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

心力衰竭（HF）是因心脏结构和/或功能的异常导致舒缩能力受损，心脏的泵血功能减弱所引起的临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力及体液潴留等，是多种心脏病的严重和终末阶段。慢性心力衰竭（CHF）发病率高、致死率高［1］，严重危害人民的生命健康，患者生活质量明显差于常人。在过去的20 年中，由于大量的随证医学研究和多中心随机临床研究及心力衰竭管理指南的指导，心力衰竭的治疗及管理取得了巨大成绩。虽然合理应用心力衰竭指南指导性用药治疗心力衰竭取得不错的临床效果，在一定程度上延缓了心力衰竭的进展，但仍有不足。中医药在治疗CHF 上积累了丰富经验，具有独特优势。笔者采用益心活血化饮方治疗CHF，结果令人满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月—2019 年12 月收治的110 例慢性心力衰竭（CHF）患者，随机分为对照组和观察组各55 例。观察组中男33 例，女22 例；年龄50～80 岁，平均（65.50±9.83）岁；病程1～10 年，平均（5.32±2.56）年；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级 12 例，Ⅲ级43 例；原发病：冠心病22 例，高血压10 例，心脏瓣膜病6 例，扩张性心肌病8 例，心房例9。观察组，男35 例，女20 例；年龄52～79 岁，平均（63.52±5.88）岁；病程1～12 年，平均（5.31±2.82）年；NYHA心功能分级Ⅱ级14 例，Ⅲ级31 例；原发病：冠心病23 例，高血压9 例，心脏瓣膜病7 例，扩张性心肌病9 例，心房例7 例。两组一般资料经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 慢性心力衰竭西医诊断标准：参照《2008 年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》［2］；中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》［3］《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》［4］中阳虚血瘀兼饮停证辨证。阳虚血瘀饮停证辨证：主症：气短；乏力；心悸；尿少浮肿；胸胁作痛，颈部青筋暴露。次症：喜温畏冷；腹胀便溏；面色苍白或灰青；口唇紫暗。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌体胖大，或有齿痕，脉细、沉、迟无力。具备主症2 项，或主症1 项加典型舌象，或主症1 项加次症2 项，参考脉象，即可诊断。

1.3 排除标准 ①年龄＜40 岁或＞80 岁；②患有恶性肿瘤或严重的心脑血管疾病，如急性心衰、急性冠脉综合征等；③妊娠期或哺乳期妇女；④对治疗药物过敏者；⑤自身免疫力低下、肝肾功能失常或痴呆、精神障碍者；⑥不遵医嘱按时服药者。

1.4 治疗方法 一般治疗：卧床休息，限水限钠，积极治疗原发病，控制诱因及危险因素，必要时低流量给氧。

对照组：参照《中国心力衰竭诊断治疗指南2018》合理规范给予利尿剂、ACEI、ARB、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和洋地黄类药物。疗程为2 周。

观察组：在合理规范使用心衰指南指导用药的基础上，加用益心活血化饮方（颗粒剂）：黄芪30 g、茯苓20 g、桂枝10 g、白术15 g、生甘草3 g、防己15 g、干姜6 g、制附片6 g、白芍15 g、丹参15 g、猪苓20 g，温水200 mL 冲泡，分早晚2 次温服。疗程为2 周。

1.5 观察指标及评价标准 （1）临床疗效判定标准 显效：临床症状体征基本缓解，NYHA 心功能分级改善＞II 级；有效：临床症状体征在治疗后明显改善，NYHA 心功能分级改善I 级；无效：以上标准均未达到。

（2）中医症候疗效判定标准显效：主次症基本或完全消失，治疗后症候积分为0 或减少≥70%。有效：治疗后症候积分减少≥30%。无效：治疗后症候积分不足30%。

（3）心脏超声心动图检测左心室收缩末期内径（LVDd）、左心室舒张末期内径（LVDd）及LVEF 水平；血清pro-BNP；记录两组6 分钟步行距离实验（6MWT）；使用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表评价患者生活质量。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2或Ridit 检验，以P<0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后临床疗效比较 两组治疗前后临床疗效比较，观察组显效率为40%、总有效率为89.09%，对照组显效率为23.64%、总有效率74.55%。两组在临床疗效方面，经Ridit 检验，P=0.025，差异具有统计学意义。见表1。

表1 临床疗效比较（n=55） 例

2.2 中医症候积分比较 入组时两组症候积分无差异，治疗后与治疗前组内比较，P<0.05；治疗后及积分差值组间比较，P<0.05。见表2。

表2 中医证候积分比较（，n=55） 分

表2 中医证候积分比较（，n=55） 分

注：治疗后与治疗前组内比较，＊P＜0.05；治疗后组间比较，＃P＜0.05；与对照组差值比较，※P＜0.05。

2.3 心功能指标比较 治疗前，两组在LVDd、LVSd、LVEF、pro-BNP 间比较，无统计学意义，P>0.05；治疗后两组pro-BNP 及心脏超声指标比较均有统计学意义，P<0.05；观察组更进一步改善LVDd、LVSd、LVEF、pro-BNP，与对照组比较具有统计学意义，P<0.05。见表3。

表3 pro-BNP及心脏超声指标比较（，n=55）

表3 pro-BNP及心脏超声指标比较（，n=55）

注：治疗前两组pro-BNP及心脏超声指标比较，＊P＞0.05；治疗后两组pro-BNP及心脏超声指标比较，＃P＜0.05。

2.4 两组生活质量评分（MLHFQ）及6WMT 距离比较 治疗前两组6WMT及MLHFQ无统计学意义；治疗后，两种治疗方案均能改善6WMT 及MLHFQ，观察组改善更明显，与对照组比较，有统计学意义，P<0.05。见表4。

表4 6WMT 距离及生活质量评分比较（，n=55）

表4 6WMT 距离及生活质量评分比较（，n=55）

注：治疗前两组6WMT及MLHFQ比较，＊P＞0.05；治疗后两组6WMT及MLHFQ比较，＃P＜0.05。

3 讨论

心力衰竭是21 世纪最重要的慢性心血管病症，我国35～74 岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%［5］。China-HF 研究显示，心力衰竭住院患者的病死率为4.1%［2］，我国心力衰竭患者的疾病总知晓率为74.8%，城市及乡镇患者的药物依从率可达88.9%和84.0%，而农村患者仅为68.9%［6］。虽然药物治疗和非药物治疗取得良好的进展，进一步改善心力衰竭患者的生存率和生活质量，但从研究数据来看，心力衰竭的防治与管理仍然任重道远。专家共识提示，在西医治疗的基础上，加用中医治疗可改善慢性心衰患者临床症状和生活质量，维持心功能，减少再住院率［4］。

慢性心力衰竭归于中医“心衰病”“水肿”“喘证”“心胀”等范畴。心为君主之官，主一身之阳气，主血脉运行。《素问·六节脏象论》曰：“心为阳中之太阳。”《素问·阴阳应象大论》曰：“心为火脏。”《素问·金匮真言论》曰：“阳中之阳，心也。”心气阳不足，则血脉失畅，脏腑失于温养，心脉失养，脉络瘀阻；心气阳亏虚，脾肾失于温煦，运化气化失司，水液运化失利，而致痰饮、水湿、瘀血等病理产物为患。日久则可见虚实互见、寒热错杂之证候，从而出现心悸、胸闷、气喘、咳嗽、水肿等临床症状。CHF 为本虚标实之证，其病机可用“虚”“瘀”“水”来概括，本虚以气虚为主，常兼阳虚、阴虚；标实以血瘀为主，常兼水饮、痰浊，临床上以气虚、血瘀最多见，其次为阳虚、阴虚、水饮、痰浊［4］。因此心阳气虚，血瘀饮停是临床常见证型，故宜采用益气温阳活血化饮的治则。益心活血化饮方由黄芪、制附片、茯苓、桂枝、白术、防己、干姜、丹参、猪苓、白芍、生甘草等组成，方中黄芪性温味甘，归肺、脾经，补气之圣药，功能益气升阳、利尿消肿、活血化瘀、固表。药理研究表明黄芪具有改善心功能，提高心肌收缩力，利尿，抗血栓等作用［7-8］。附片具有回阳救逆，补火助阳之功效，药理研究表明附子具有强心、抗心律失常等作用［9］。黄芪、附子共为君药，起益气温阳活血化饮之功。茯苓具渗湿利水、健脾宁心安神之功，除湿之圣药也；桂枝功能温经通脉、助阳化气利尿，合茯苓以温化水饮；白术具益气健脾、燥湿利水之功，为后天资生之要药；防己具有健脾、利湿、破血之功以助黄芪益气、利尿、活血之效；干姜功能温中散寒，回阳通脉，燥湿消痰；丹参活血，猪苓利尿消肿，上药共为臣药；白芍功能养血柔肝敛阴；炙甘草健脾益气缓急，且具解毒之功，与桂枝、干姜同用辛甘化阳；与茯苓同用可宣水，两药为佐使药，并兼制附、桂姜之温热之性。诸药相配，相得益彰，功能益气温阳、活血化饮。

本研究显示，在基础治疗上加用益心活血化饮方治疗CHF 能获得满意的效果。与基础治疗（总有效率74.55%）比较，益心活血化饮方（总有效率89.09%）能进一步提高临床疗效和临床症状；能进一步改善CHF 患者的心功能，提高心脏的收缩功能和射血分数和6 分钟步行距离，降低BNP水平和明尼苏达心衰生活质量调查表（MLHFQ）评分，提示益心活血化饮方有助于CHF 患者心功能的改善，运动耐量和生活质量的提高。