温阳通络法联合理疗因子对糖尿病周围神经病变患者IL-6、TNF-α 水平的影响*

★ 朱咏梅 张田宁 方朝晖 田千慧 贾学锋 杨洁 牛阳 汪龙 赵小燕 陈玲玲许世维（.安徽省第二人民医院康复科 合肥 3004；.安徽中医药大学第一附属医院内分泌科 合肥 3003）

糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一。根据流行病学统计，患者终生DPN 发生率超过60%，超过36%的患者伴有严重的难治性疼痛症状，并且出现DPN 后，其3 年生存率约为53%［1］。该病临床症状以对称性疼痛和感觉减退为主要表现，下肢症状较上肢常见，最终可发展为剧烈疼痛、运动障碍甚至足部溃疡、坏疽等，严重影响患者的寿命和生存质量。针对该病，目前尚缺乏确实有效的根治方法，西药多对症采取营养神经、改善循环、维生素类药物，症状改善不一，停药后易反复。中医药对该病具有明显优势［2］，本研究通过临床实践，观察中药内服联合经皮神经电刺激疗法、蜡疗理疗因子对脾肾阳虚血瘀型患者糖尿病周围神经病变的影响，探索该病的有效介入方法，为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年8 月—2018 年6 月我院收治的门诊及住院DPN 患者，共60 例，采用随机数字表法将患者随机分为两组，各30 例。对照组男17 例，女13 例；平均年龄（63.05±11.26）岁；平均病程（6.65±3.18）年。观察组：男16 例，女14 例；平均年龄（62.36±12.02）岁；平均病程（7.12±3.23）年。两组患者年龄、性别、病程等资料经统计学比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 西医诊断参考《糖尿病周围神经病变中医防治指南》的糖尿病周围神经病变诊断标准［3］：①糖尿病病史确诊；②继发性神经病变，临床症状、体征符合DPN 表现；③出现疼痛、麻木、蚁行等感觉异常临床症状者；④深浅反射、感觉查体5 项，踝反射、震动觉、压力觉、针刺痛觉、温度觉中任1 项异常者；⑤辅检：肌电图检查证实胫神经、腓总神经感觉及运动神经传导减慢；⑥临床无症状者，5 项检查中任2 项异常者。

中医辨证参考《中药新药临床研究指导原则》中的《糖尿病的中医临床研究指导原则》，即脾肾阳虚、血瘀证，主症见：①肢端麻痹、疼痛；②手足发凉、麻木，或有蚁行感；次症见：精神倦怠、少气懒言、畏寒肢冷、腰膝酸软，面色晄白，舌淡紫或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。其中主症具备1 项，次症具备2 项，舌苔脉象具备1 项即可诊断［4］。

1.3 排除标准 ①伴糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症或合并心脑血管意外者；②伴恶性肿瘤、心力衰竭、严重肝肾功能不全等其他严重疾病者；③伴认知障碍、精神及不能配合试验者；④排除其他类型的周围神经病变者。

1.4 治疗方法 两组患者维持对症基础治疗（饮食运动控制、口服或胰岛素注射等调节血糖药，及稳定基础病情药物），监测血糖调控在正常范围内。对照组：予甲钴胺胶囊0.5 mg/粒（国药准字H20052315），口服，3 次/d；血塞通胶囊0.1 g/粒（国药准字Z200140016），口服，3 次/d。治疗过程中停服可能影响DPN 进展的药物（不影响患者基础生命体征）。

观察组：在对照组治疗基础上，予金匮肾气丸和蜡疗、经皮神经电刺激理疗因子治疗。（1）金匮肾气丸汤主方：熟地黄30 g，炮附子15 g，山茱萸12 g，泽泻12 g，桂枝15 g，丹皮12 g，山药15 g，茯苓12 g。辨证见偏肢体痛、麻严重者，可加姜黄、僵蚕；偏肢体逆冷、疼痛者加桂枝；偏倦怠、少气、乏力者，可加川芎、红花、黄芪；浓缩煎煮，每日1剂，等量早晚各温服1 次；连续服用4 周。（2）蜡疗：选用苏州好博全智能蜡疗仪器L-900EPIUS 制作蜡块。设置温度为45 ℃～55 ℃，厚度为2～4cm，大小30 cm×20 cm。嘱患者平卧或坐位，蜡块外包予患肢全部，外包棉垫保温，治疗时间20 min/次，1次/天，5 天/周；连续治疗4 周。（3）经皮神经电刺激治疗：选用仪器为南京飞翔医疗仪器有限公司的FX-05 型。将电极片并置于患肢刺激点的近端和远端，两极间距1 cm。参数设置：选用连续脉冲波、频率50～100 Hz、脉冲宽度50～80 μs，刺激患侧的胫神经点或膝神经点。治疗时间20 min/次，1 次/天，5 天/周；连续治疗4 周。

1.5 疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［5］评定中医临床症状总积分：主症有无“肢体疼痛、麻木、发凉”等，分正常、轻、中、重等级，分别记为0、2、4、6 分；次症有无“精神倦怠、少气懒言、腰膝酸软、畏寒肢冷”等，分正常、轻、中、重等级，分别记为0、1、2、3 分。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0 数据包软件处理，计量资料以 表示，各组治疗前后自身比较采用配对样本t检验，两组间比较应用独立样本t检验；以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后临床症状总积分比较 治疗前，两组患者临床症状积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组临床症状总积分均有所下降，与各组内治疗前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组与对照组之间比较，下降明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后临床症状总积分比较（，n=30）

表1 两组治疗前后临床症状总积分比较（，n=30）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

2.2 两组治疗前后血清TNF-α、IL-6 水平变化比较 治疗前，两组患者血清TNF-α、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者血清TNF-α、IL-6 水平较治疗前均有所下降，差异具有统计学意义（P<0.05）；且观察组血清TNF-α、IL-6 水平与对照组比较，下降明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后血清TNF-α、IL-6水平变化比较（，n=30）

表2 两组治疗前后血清TNF-α、IL-6水平变化比较（，n=30）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

2.3 两组治疗前后双侧胫神经、腓总神经传导速度变化比较 治疗前，两组患者胫神经、腓总神经传导速度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者胫神经、腓总神经传导速度水平较治疗前均有所提高，差异具有统计学意义（P<0.05）；且观察组与对照组比较，改善明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3-4。

表3 两组治疗前后胫神经传导速度变化比较（，n=30）

表3 两组治疗前后胫神经传导速度变化比较（，n=30）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

表4 两组治疗前后腓总神经传导速度变化比较（，n=30）

表4 两组治疗前后腓总神经传导速度变化比较（，n=30）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

3 讨论

DPN 为糖尿病常见并发症，其病发率、致残率逐年增长，严重影响着患者的生活质量，并给患者造成较大的心理负担。现代医学研究对该病的发病机制仍未完全阐明，目前多认为与免疫炎症反应介导发生有关［6］，其中促炎因子TNF-α、IL-6 在该病免疫系统中起关键作用。有研究［7］总结指出，糖尿病患者中，血清IL-6、TNF-α 是明显升高的，其促进了糖尿病的发生、发展及并发症的出现。而TNF-α 主要由巨噬细胞活化淋巴细胞产生，体内产生过多易导致神经纤维受损，尤其是感觉神经纤维的损害，长期高血糖患者，极易发生肢体周围神经病变［8］。因此，通过抑制免疫炎症反应，检测DPN患者血清TNF-α、IL-6 的水平，既可以监测患者的病情，也可为治疗及预后评估提供重要参考。

传统医学中最早没有对DPN 的阐述，多结合“消渴”病的临床表现，将其归为“痛痹”“血痹”等范畴。又该病多为消渴病长期病变基础上进展而来，因此具有其特殊性。对其中医病因病机，医家张景岳《大宝论》云：“生化之权，皆由阳气”“阳常不足，阴本无余”，故该病多由阳虚为始，阴阳俱虚为基本病变。而消渴日久，脾气不足，肾阳衰微，气虚无力推血，血停为瘀；气血、阴阳相互胶着，阻于经络，阳气无通达布散之力，则见四肢失却温养，麻、木、冷、痛之症频发。

目前，临床中对该病明确诊断后，西药仍多以控制基础疾病、缓解症状、预防病情进展为主，但整体疗效、愈后不佳，且易反复，严重影响了患者的心理和生活质量。结合诸多报道［2］，重视中医药治疗干预，可获得较好的康复效应。且本研究也证实，采用中西药联合理疗因子标本兼治，明显优于单一西药组。观察组中对症选用的经典组方金匮肾气丸，是以“六味地黄丸”为臣药加“附子”“桂枝”组成，但附子、桂枝均取少量为君药，以“少火生气”之意，鼓舞肾气。中医以肾中阳气为人体阳气之本，“善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助，而生化无穷”，对证温补肾阳以治本［4］。方中君药“桂枝”，经研究证实可抑制促炎因子释放，与温通经脉药物“附子”配伍时，对血清IL-6、TNF-α 的下调作用优于单味使用［9］，本研究观察组血清IL-6、TNF-α 下降水平高于对照组也能证实。同时，方中熟地黄、山药养血活血，山茱萸填精益髓、收摄耗散，并以丹皮清利湿热，茯苓、泽泻实脾渗利，以畅血行，研究也证实观察组临床症状总积分、肢体神经传导速度均优于对照组。全方君臣佐使，温阳补肾、活血化瘀，针对DPN 中医病机阳虚、血瘀调理，已达标本兼治。

物理因子疗法是现代康复医学的特色方案。DPN 患者痛麻、寒凉症状反复，以中西药内服从内调理基础上，该观察中加用经皮神经电刺激、蜡疗现代理疗因子外治，可迅速缓解痛麻、寒凉症状。其依据《本草纲目·虫部》记载：“脚上冻疮。浓煎黄蜡涂搽。汤火伤疮，红肿成脓。用麻油四两、当归一两，煎焦去渣，加黄蜡一两搅化，放冷后摊布上贴好，极效”。该疗法集简便廉效为一体，溶点恒定，无臭、无味，且热容量大，导热性小，无对流现象，又有很高的储热性能，可促进温度向深部组织传递，加深温热、改善血循环、消除炎症作用，具有缓解下肢寒凉、疼痛的效应［10］。经皮神经电刺激是一种外周神经电刺激疗法，其机理是通过皮肤电极将特定低频脉冲电流输入人体内，并选择适宜刺激量传入感觉粗纤维神经，兴奋脊髓胶质细胞，抑制传递细胞的突触前部，进而阻断疼痛冲动传入而发挥镇痛作用［11］。该疗法具有扩张血管、增加局部血流灌注，加速排除致痛物质的效应，进而减轻致痛反应，缓解患肢痛麻症状。由观察组临床症状总积分、血清IL-6、TNF-α 下降水平、肢体神经传导速度优于对照组，提示蜡疗、经皮神经电刺激理疗因子可能有助于提高治疗效应。

综上可知，采用温阳通络法联合理疗因子治疗糖尿病周围神经病变效果明显，可逐渐改善患者长期依赖服药的状态，减少药物不良反应，简便廉效，符合当前治疗发展趋势。同时，因该研究目前仍以临床观察为主，对治疗中蜡疗、经皮神经电刺激因子及中药的机理研究，尚缺乏客观实验室数据及指标的支持。在今后的研究中，需适当增加观察样本量，并联合动物实验，深入开展其发病及治疗相关机理研究；如针对其起效机制TNF-α、IL-6 的下调通路及其受体的揭示，理疗因子的介入途径等，通过切实的实验数据予以支持，为完善的治疗方案提供理论基础。