小切口后路显微镜与侧后方经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的综合指标分析

李青松

(安徽省第二人民医院骨科，安徽合肥 230000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是引起长期慢性腰腿痛的主要疾病之一，既往多见于中老年人群，近年来，青壮年LDH的发病率也逐年增加[1-2]。近年来，随着脊柱内镜技术的成熟运用，经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)已成为LDH的主流微创术式[3]，其减压效果并不逊色于传统开放手术，但切口小，对椎旁肌的创伤轻微，受到了临床医生和患者的青睐[4]。但PTED也有其缺陷，首先，学习曲线陡峭，初学者难以尽早掌握；其次，术中穿刺和置入工作通道时，增加了X线透视次数和暴露剂量。显微镜辅助直视下开展脊柱外科手术，是显微外科与脊柱外科的完美结合，既确保了脊柱外科手术的精准和安全性，也具备切口小、出血少、创少小、康复快等微创优点[5-6]。目前，小切口后路显微镜下髓核摘除术(Microdiscectomy,Micro)在国外发达国家开展较为广泛，主流观点均认可MIcro技术是LDH手术的“金标准”[7-8]。但Micro技术在我国脊柱外科的应用并不广泛。本研究通过回顾性分析2016年1月-2019年1月采用Micro和PTED手术治疗的60例LDH患者临床资料，分组比较这两种手术的疗效及手术时间、X线暴露情况等综合指标，为临床选择手术方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择我院脊柱外科于2016年1月-2019年1月行手术治疗的单节段LDH患者60例，按手术方法的不同分为两组：Micro组30例，男17例，女13例，年龄23-65岁，平均(46.3±11.7)岁；突出节段：L3-4节段3例，L4-5节段14例，L5-S1节段13例。PTED组30例，男19例，女11例；年龄27-66岁，平均(45.8±10.9)岁；突出节段：L3-4节段2例，L4-5节段16例，L5-S1节段12例。两组患者的性别、年龄和突出节段等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可比性较好。

60例患者均符合下述纳入标准：①有腰痛伴单侧下肢根性痛，直腿抬高试验阳性体征，经腰椎CT和MRI检查证实为单节段突出并压迫一侧神经根，其影像学表现与临床症状和体征相吻合；②术前曾接受过至少6周以上的保守治疗，宣告无效；③病历资料完整，术后门诊随访1年以上。排除标准：①存在双侧下肢根性症状，或多节段LDH；②极外侧型LDH，或伴腰椎不稳；③本次为LDH复发、翻修手术者；④病历资料不全，或术后失访。

1.2 手术方法

1.2.1 Micro组：患者全麻，俯卧于手术床上，腹部悬空，经C臂透视定位拟手术节段后，做后正中小切口3 cm左右，分离筋膜、剥离椎旁肌肉并显露责任节段后，置入显微镜，调整好焦距，在显微镜辅助下，咬除部分椎板结构及黄韧带，将硬脊膜、突出的髓核组织和神经根暴露清晰、分离神经并摘除突出的髓核组织，探查减压良好、神经根松弛无卡压，关闭切口。术中的操作实录及患者手术前后的MRI检查变化情况，见图1-2。

图1 显微镜手术的术中操作

图2 L4-5突出的显微镜下操作图像及手术前后MRI片

1.2.2 PTED组：取侧卧或俯卧位，经C臂透视定位体表进针点并标记后，由侧后方进针，其中L3-4突出取棘突中线旁开8 cm左右，L4-5为旁开10 cm，L5-S1为旁开12 cm，具体还应根据患者体型、突出髓核的位置等进行调整。在C臂透视下，将穿刺针自进针点穿刺进入体内直至抵达下位椎的上关节突前部、进入椎间盘内后，做髓核染色，置入导丝，抽出穿刺针，沿导丝作0.8 m大小的微切口，依次置入逐级扩张管，必要时对上关节突打磨做椎间孔扩大成形。置入工作通道，C臂透视确认其位置理想，置入孔镜系统，用微型钳把突出的髓核摘除干净，确认神经根已完全松弛，调整镜头和工作通道的角度进行探查，确认无残留髓核，做射频消融止血和纤维环皱缩成形，冲洗、缝合切口。

1.3 观察指标

本次研究对Micro和PTED手术作综合指标评价，具体包括：①手术指标：手术时间，术中X线透视次数，住院时间，手术切口长度；②疗效指标：疼痛VAS评分，腰椎Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)，采用改良的MacNab标准[9]做疗效评价等；③手术并发症情况。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，两组间性别、突出节段、X线透视次数、MacNab疗效优良率等计数资料比较，采用卡方检验；两组间年龄、手术时间、住院时间、切口长度、VAS评分、ODI指数等计量资料比较，采用独立t检验，VAS评分、ODI指数的手术前后比较采用重复测量方差分析，不同时间的两两比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成微创手术，无中途转为开放手术者；术后均获随访1年，相关指标比较如下：

2.1 手术指标比较

两组患者的手术时间无显著性差异(P>0.05)；Micro组的切口长度显著大于PTED组，且住院时间显著长于PTED组，差异有统计学意义(P<0.05)；Micro组的X线透视次数显著少于PTED组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术指标比较

2.2 疗效指标比较

两组患者术后2周、3月和1年的腰痛、下肢痛VAS评分及ODI指数均较术前显著降低，且随着随访时间的推移而表现为逐渐下降趋势(P<0.05)；Micro组患者术后2周的腰痛VAS评分显著高于PTED组，差异有统计学意义(P<0.05)，余无组间显著差异性(P>0.05)，见表2。

术后1年随访时，Micro组和PTED组患者的优良率分别为90.00%和86.67%，组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者的下肢痛、腰痛VAS评分和ODI指数比较

表3 两组患者术后1年的MacNab疗效评价

2.3 手术并发症

PTED组患者术后2例出现下肢感觉减退；Micro组术后1例出现患肢感觉异常，1例浅表组织感染，均经对症治疗后康复。术后随访期间，PTED组1例、Micro组2例的腰椎动力位X线活动度>10°，但未引起相关症状，术后1年未进一步加重。两组上述并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

PTED和Micro手术均是治疗LDH的微创手术，相对于传统的后路椎板切除或椎板间开窗髓核摘除术而言，均有创伤小、出血量少、术后康复快等优势。国外Calikoglu等[10]报道了一项基于519例LDH患者的大样本分组对比研究，其中开放式椎间盘切除术276例，Micro手术243例，结果证实，相较于开放手术，后者的手术时间较长，但两者的并发症、复发情况、再手术率等指标均无明显差异(P>0.05)，长期疗效也相似。Aichmair等[11]对40例接受Micro手术的LDH患者进行长达11年前后的长期随访，多数患者的长期疗效较好，但有25%的患者需接受再次翻修手术，并认为再手术的风险与随访时间的延长有关。本研究结果表明，两种术式的总体VAS评分和ODI指数改善趋势，以及MacNab疗效评价方面均趋于一致(见表2和表3)；术后并发症方面也相对一致，说明无论是PTED抑或Micro手术均是治疗LDH的良好术式。Liu等[12]的一项研究中，对PTED、Micro和椎间盘镜手术(microendoscopic discectomy,MED)治疗LDH的疗效进行分组比较，认为3种术式对患者下肢痛VAS评分和JOA评分、JOA恢复率、ODI指数的改善效果均较为相近(P>0.05)；但PTED组的腰痛VAS评分改善效果最佳(P<0.05)。其结论与本文的数据分析趋于一致，在本研究中，Micro组患者术后2周的腰痛VAS评分显著高于PTED组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两种术式的总体疗效趋于一致的。我们分析Micro手术在术后早期(2周)腰痛VAS评分较高的原因，可能与其切口相对较长(3 cm vs 0.8 cm)、对椎旁软组织和肌群产生了剥离损伤有关，导致术后早期存在一定程度的腰痛；但随着手术创伤的修复，两组在后期腰痛程度的差异逐渐减小。

PTED和Micro手术虽然均有微创的优势、总体疗效无显著差异，但手术方式和优劣方面均有明显不同。其中，PTED手术由侧后方、经椎间孔入路，在规划手术入路和穿刺、置入工作套管的过程中均依赖X线照射引导，无形中增加了对医患双方的辐射损害。而Micro手术虽然借助于显微镜的术野清晰放大作用，但其手术操作仍是在传统后路切口下完成，对X线透视的依赖程度较小。由表1中可见，PTED和Micro手术的X线透视次数分别为(21.5±6.7) vs (3.8±1.2)次，差异极为显著(P<0.001)。然而在创伤性方面，PTED无论是切口大小、患者住院时间上，均体现出了更为微创的优势(P<0.001)。事实上，PTED手术的出血量也是微乎其微，因术中全程均需持续灌洗以确保术野清晰，对出血量的精准统计造成了干扰，因而无法对比两种手术的出血量。但经验上来看，Micro的出血量明显多于PTED。

目前少见有文献对PTED或Micro术后的腰椎不稳或滑脱现象进行分析，在本文中，PTED组1例和Micro组2例均出现腰椎动力位X线活动度>10°，但未引起相关症状，术后1年未进一步加重。由于样本数较少(每组仅30例)，随访时间并不长，两组间并未体现出差异性，但仍提示我们，虽然此两种手术均较微创，术后仍有椎间不稳的风险。李瑞等[13]回顾了396例TESSYS技术治疗的LDH患者，并依据上关节突的磨削程度(<25%，25%～33%，33%～50%，>50%)分为4组，结果表明，术后2年时，33%～50%组和>50%组的腰椎不稳发生率显著高于其他两组(P<0.05)，认为上关节突的磨削程度超过33%时，将对术后腰椎稳定性造成明显影响。而Micro手术虽然较传统术式的创伤性有了减少，但仍需咬除部分椎板及黄韧带等后方结构，对椎间稳定性的影响也是存在的。本研究因样本较小、随访时间短，尚难以得出确切结论。

此外，PTED手术的学习上手曲线明显较陡峭，原因如下：(1)孔镜下的解剖图像与传统解剖经验并无密切相关性，术者如欲熟练掌握还需重新学习，以往的传统手术经验对其无明显助益；(2)孔镜手术的穿刺路径、椎间孔成形等操作，均与传统手术迥异，如操作不熟练容易导致穿刺失败；(3)为了手术安全性起见，多数PTED手术在局麻下开展，局麻效果和患者的疼痛耐受性均可影响其术中配合度，甚至有少数患者因难以忍受疼痛而被迫中途改变手术，这对术者的医患沟通和应急处理来说均是一项考验。而Micro手术虽然借助了显微镜的术野放大效果，但其入路、手术操作在大体上与传统手术是相近的，图像立体感较强，虽然手眼分离，但学习曲线较短，易于掌握。