基于三维质量结构模式的持续质量改进对提高普外科护理管理质量的影响

王玉姣

湖北省英山县人民医院护理部，湖北英山 438700

普外科内的患者较多且病情大多较为严重，故普外科采用以手术治疗为主要的治疗手段，因手术治疗自身存在较大的风险性和难预测性，亦导致该科室患者所面对的医疗风险较大[1-2]。因此，对普外科患者进行术前和术后护理对其手术治疗效果及患者预后均具有至关重要的作用。Gardner等[3]表明三维质量结构模式中要素、环节、结果呈互相依赖性，并有助于促进护理质量的持续改进，从而为普外科患者提供更为优质的护理服务。本研究对我院2017年6月～2019年7月收治的患者采用基于三维结构模式的护理模式持续质量改进，以探究其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年6月～2019年7月收治的110例患者，同时选取50名护理人员为研究对象，根据采用的护理模式将其分为采用三维质量结构模式进行护理的观察组（55例患者，25名护理人员）和采用常规护理方案的对照组（55例患者，25名护理人员）。观察组患者中男35例，女20例，年龄18～60岁，平均（35.1±4.3）岁；护理人员中男6例，女19例，年龄24～46岁，平均（32.5±1.7）岁，工作时间1～20年，平均（9.3±0.8）年。对照组患者中男33例，女22例，年龄20～63岁，平均（35.4±4.4）岁；护理人员中男5例，女20例，年龄22～47岁，平均（32.1±2.0）岁，工作时间1～22年，平均（9.4±0.7）年。两组患者及护理人员的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）无相关治疗禁忌证患者；（2）无严重器官缺失、衰竭以及内科疾病者；（3）无认知交流障碍和精神疾病者；（4）均征得患者和医院双方同意后展开。排除标准：（1）部分临床资料缺失者；（2）存在相关治疗禁忌证者；（3）患有精神类疾病及认知功能障碍无法配合本研究者。

1.2 护理管理方法

对照组患者入院后与合适的时机进行手术治疗，手术前后均给予相应疾病的知识宣教、饮食干预、用药指导以及相关心理辅导等相同的常规护理管理方案。

观察组在对照组护理模式的基础上，采用基于三维质量结构模式的持续质量改进方案对普外科护理管理质量。

要素质量管理：（1）确认持续质量改进管理体系，以Donabedian的三维质量结构模式，要素、环节和结果为基底，应用系统性的检索、筛选有关普外科的相关文献，分析其临床调研、患者访谈以及专家指导，并结合普外科护理管理的相关提点，提取出普外科的护理质量相关评价指标，并根据《医疗护理技术操作常规》[4]等国家规章制度，以构建针对普外科的持续质量改进方案。（2）通过相关信息手段，如电话、网络等与普外科相关的专家等进行交流，对初步制定的方案进行修改和补充以及对相关指标的再次筛选，以建立具有科学性的持续质量改进方案。（3）成立相应的普外科护理管理质量检查小组，在该方案的实施过程中，定期开展持续护理管理质量改进的分析会议，对方案实施过程中出现的问题以及不良护理事件进行分析和总结。

环节质量管理：（1）组织普外科全体护士开展学习会议，以使护士明确和了解在本持续质量改进方案中自身的工作内容和工作目的，并积极配合以开展研究。（2）针对普外科相关工作标准，应使医疗器械和相关工具摆放整齐，药品准备充分，并根据国家的相关规定，维持普外科科室卫生、环境和温度、湿度以及空气流通程度，以确保护理环境的安全性和卫生性。（3）对普外科全体护理人员进行相关的能力考核，对其术前准备、手术护理配合、术后物品回收和处理以及手术表格填写等工作进行评价，并定期组织相关培训，以提高护理人员的综合素质和专业技能，并对护理人员进行交谈，以了解其状况，解决其困难，使其工作积极性和服务意识提高。（4）对患者和医师进行问卷调查，了解方案实施和手术过程中出现的具体问题，对出现的不良事件按各类规则制度进行解决，以增强护理人员的服务理念，加强相关服务意识。

终末质量管理：针对本方案实施的护理工作进行监督并观察其实际实施情况，分析、讨论、修正本方案实施的相关问题及存在的风险因素，修订有关普外科护理管理质量控制的相关制度，做到检测、试行、修正、培训和执行等步骤的实施。

1.3 观察指标

1.3.1 评估并比较两组患者及护理人员的满意度 采用我院自制的满意度问卷调查表对患者及护理人员进行评估，对患者满意度的调查主要包含对于护理人员服务态度、操作水平、沟通能力以及心理干预等的满意情况，对护理人员的调查则主要为对护理方案制定的满意情况，调查结果分为非常满意、满意及不满意3方面，本次问卷调查中共发放患者问卷110份，护理人员问卷50份，分别回收110、50份，有效回收率均为100%。内容效度用内容效度比（CVI）表示，量表的内容效度各条目的CVI值为0.8～1.0，全部条目的平均CVI为0.94，信效度良好。

1.3.2 评估并比较两组护理人员的护理质量 采用护理质量评价表[5]对护理人员消毒隔离、护理报告书写、综合技能水平、环境安全管理以及心理健康宣传上进行打分，总分为15分，分数越高，护理质量越好。

1.3.3 记录并比较两组患者的护理感受 在患者出院前1d对患者发放我院自制的护理感受调查问卷，令患者对护理环境、护理态度、护理质量以及护理技术等4方面进行评分，满分30分，分值越高，说明患者护理感受越好，本次共发放110份问卷，回收110份，有效回收率为100%。内容效度用内容效度比（CVI）表示，量表的内容效度各条目的CVI值为0.8～1.0，全部条目的平均CVI为0.89，信效度良好。

1.3.4 记录并比较两组护理风险事件发生情况 主要包含跌倒坠床、意外拔管、未按医嘱用药以及导管脱落等的发生情况。

1.4 统计学处理

本研究以SPSS20.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者和护理人员对护理方案满意度比较

观察组的患者和护理人员在护理方案的满意程度上显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组护士护理质量评分比较

观察组在消毒隔离、护理报告书写、综合技能水平、环境安全管理以及心理健康宣传上的评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理人员的护理质量比较（±s，分）

表2 两组护理人员的护理质量比较（±s，分）

组别 n 消毒隔离 护理报告书写 综合技能水平 环境安全管理 心理健康宣教观察组 25 13.12±1.46 13.20±1.89 13.84±1.89 13.26±1.93 13.75±1.23对照组 25 10.03±1.53 10.74±1.72 11.74±0.72 11.39±0.44 11.79±0.45 t 12.120 15.638 11.231 10.108 11.109 P 0.037 0.028 0.036 0.045 0.047

表1 两组患者和护理人员对护理方案满意度比较

2.3 两组患者护理感受评分比较

观察组在护理环境、态度、质量和技术上的评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的护理感受评分比较（±s，分）

表3 两组患者的护理感受评分比较（±s，分）

组别 n 护理环境 护理态度 护理质量 护理技术观察组 55 26.34±3.59 25.47±3.16 26.83±2.19 26.57±2.71对照组 55 22.04±3.12 21.03±2.69 23.84±1.89 22.79±2.07 t 10.637 11.501 11.897 12.009 P 0.047 0.035 0.032 0.030

2.4 两组患者护理风险事件的发生率比较

观察组护理风险发生率为9.09%低于对照组27.27%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者护理风险事件的发生情况比较

3 结论

普外科是以手术治疗肝脏、胆道、胰腺、外伤等及其他相关疾病的临床学科，依据身体从上到下将疾病范围进行划分，先是颈部疾病，如颈部损伤、甲状腺等疾病，然后则是乳腺疾病，如乳腺脓肿、乳腺纤维瘤及血管性疾病，如下肢静脉曲张、静脉炎，之后是腹壁疾病，如腹股沟疝、脐疝等，亦包括腹部急腹症和外伤，如刀刺伤、腹膜炎等，胃肠道疾病，如胃穿孔、阑尾炎等，再之后是肛肠系统疾病，如痔疮、肛瘘等及肝胆系统疾病如胆囊炎、肝癌等[6-7]。相关研究表明护理人员的护理质量与患者术后预后情况息息相关，护理质量较高的医院拥有更高的流程质量、更低的再入院率和更低的死亡率及较短的住院时间[8]。周宏珍等[9]研究结果表明应用持续质量改进可促进护理质量达到更高的标准，提高护理质量。而以三维质量结构模式为基底的持续质量改进是一种较为新颖的管理理念，但在国内将其用于普外科护理质量管理的研究较少，而本研究则是在以三维质量结构模式为基础的情况下，对护理人员的要素、环节和终末中的任意特殊部分的质量进行评价并进行不断的改进和管理，并不断提高护理质量，探究该方案对普外科患者护理管理质量的影响程度。

本研究结果表明在护理方案的满意程度上，观察组的患者和护理人员显著高于对照组。部分研究结果表明患者满意度调查反馈是医疗质量改善计划的既定标准，是一种重要的质量改进工具，针对患者各个要素进行审查，包括测量、改善总体患者满意度的预测指标以及收集患者信息可建立战略性的质量改进计划[10]。王丽娜等[11]研究结果表明给予HSP患儿基于三维质量结构模式理论为框架的院外延续性护理干预可有效提高患儿遵从医嘱的行为，降低其家属负面情绪，提高护理满意度，其护理干预组护理满意度为93.18%显著高于常规护理组75.00%。徐妍妍等[12]研究结果表明实施了结构-过程-结果三维质量管理模式可有效减少不良事件的发生，促进护理人员工作质量及患者满意度得到显著提升，进而提高护士的工作效能，且其干预组患者满意得分为（99.3±2.58）分高于常规组（96.2±3.16）分。本研究在患者对护理方案的满意度上的结果与上述研究结果类似，均证实了患者护理满意度是针对护理方案和计划的一个重要评价指标，亦表明了三维质量结构模式对普外科护理管理质量改善的有效性，分析其原因可能为该方案是以患者为中心，同时能够促使护理人员的专业性得到显著提升，并进行不断改善和完善，继而得到最佳的护理服务以满足患者的需求。Sharma等[13]研究结果表明应用以患者为中心的方式将住院医师-护士的分层模型转变为基于团队协作模型可有效的改善与患者的沟通率、护理人员的满意度和对团队人员的价值观念。相关研究结果表明护士对护理过程的依从性是有利的，护理过程的实施可将系统的护理方法转化为护理实践，可带来更为优质的护理服务并可提高护士的专业声望以及患者护理满意度以及护理人员的工作满意度[14]。上述的研究结果与本研究护士在护理方案满意度上的结果具有一定的相似性，均证实了通过实施和不断改进完善相关方案，可提高护士工作满意度继而提高了与患者的沟通效率和患者对护理的满意程度，其可能与本研究方案在一定程度上满足了护理人员的自我晋升、专业培训以及工作薪酬等因素[15-17]。有关研究结果表明护理人员工作满意度与患者的沟通效率、护理满意度和护理质量具有一定的关联性，而广泛的定义的护理工作满意度的来源包括工作条件、人际互动和心理因素，其中工作条件包括自我晋升、专业培训以及工作多样化和薪酬，与人际互动有关的则是同事、经理和患者的关系，与心理因素有关的则是自主性、工作安全感和语言奖励的存在，亦证实了上述的研究推断[18]。

本研究结果表明在护士护理质量评分和患者护理感受评分上，观察组在护理环境和消毒隔离等众多指标上的评分均高于对照组。刘莉等[19]研究结果表明应用结构-过程-结果三维质量评价模式用于炎症性肠病可明显提高患者的生活质量和自我护理能力，干预后3个月试验组的INDQ、ESCA评分均高于对照组。王绍于[20]研究结果表明在实施三维质量管理模式后，与实施前相比，心内科护士的护理质量显著升高，心内科护理风险事件、护理投诉以及纠纷的发生率均显著降低，整体的工作效能得到显著提高。本研究在护士护理质量评分和患者护理感受评分上与上述研究结果相同，证实了基于三维质量结构模式的持续质量改进可有效提高患者护理感受和护士护理水平，可能是因为在不断完善和改善过程中，可提高护理人员的专业水平和整体效能，进而促使患者的自我感受评分得到显著提高。

本研究结果表明在护理风险发生率上，观察组为9.09%低于对照组27.27%。应用Donabedian方法建立了RN国家级护士护理专业认证率和住院患者总跌倒率之间的假设关系模型，研究结果表明RN国家护理专业认证率的提高预急性护理机构总跌倒率的提高有关，护理专业认证率的单位水平变化与总跌倒率呈显著负相关[21]。部分学者研究结果表明应用要素-环节-终末三维质量结构模式指导针对于医源性压伤的质量改进项目，可有效降低其发生率，较指导前降低57%，同时预防依从性增加66%[22]。本研究结果与上述研究结果一致，证实了在普外科护理中通过应用三维质量结构模式指导持续质量改进，可有效降低不良反应的发生率，如跌倒、导管脱落等，分析其原因主要包含两方面内容，一是在护理人员方面，提高了护士的敬业率、专业水平以及自身压力，提高了护理人员的自我效能，二是在患者方面，以患者为中心，不仅有效提高了沟通率，同时也不断和改善护理方案，达到最优质的护理服务[23]。

综上所述，基于三维质量结构模式的持续治疗改进对普外科护理管理质量是一种有效且有价值的改进方案，不仅加强了护理人员的专业水平和敬业率，也提高了与患者的沟通效率，临床应用价值较高。