右美托咪啶联合利培酮治疗急性颅脑损伤术后患者躁动的疗效观察

孙桥梁 沈文娟

湖北省阳新县人民医院重症医学科，湖北阳新 435200

急性颅脑损伤为神经外科常见疾病，尤其对于中重型颅脑损伤患者，其起病急、进展快，临床经过凶险。而部分患者术后常出现躁动等精神症状，如不进行及时有效治疗，严重影响疾病转归及预后[1]。本研究使用右美托咪啶联合利培酮治疗急性颅脑损伤术后患者躁动，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月～2018年10月阳新县人民医院收治的64例急性颅脑损伤术后躁动患者作为研究对象。纳入标准：（1）患者有急性头颅外伤史，入院时GCS评分8～13分；（2）头颅CT检查证实额颞叶有颅内血肿并（或）脑挫裂伤，部分合并蛛网膜下腔出血；（3）入院后8h内行颅内血肿清除术；（4）术后未行机械通气，术后2～24h出现躁动等精神表现，且Ricker镇静-躁动评分（SAS评分）最高分≥5分，病程持续一周以上。排除标准：（1）既往有精神异常、意识障碍患者；（2）除颅脑外，合并其他严重脏器损伤或严重心、肝、肾等重要器官功能异常；（3）因术区疼痛刺激、尿管刺激、膀胱充盈及保护性约束等物理因素及护理等相关因素所致躁动者；（4）术后因病情进展出现意识障碍进行性加重或经二次手术者。按随机数字表法分为对照组和观察组，各32例。对照组中男17例，女15例，年龄41～76岁，平均（56.7±5.2）岁，术后24h急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）（16.24±6.43）分。观察组中男20例，女12例，年龄43～75岁，平均（57.2±5.7）岁，术后24h APACHE Ⅱ评分（17.50±5.77）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者术后均保持呼吸道通畅，并常规予以脱水、预防应激性溃疡、营养脑细胞、醒脑、适当镇痛、预防癫痫等对症治疗。

1.2.1 对照组 患者术后24h内给予鼻饲或口服奥氮平片（齐鲁制药有限公司，H20183501，规格：10mg/片），起始剂量5mg/d，2次/d。根据疗效及患者反应情况必要时加量，最大剂量为20mg/d。

1.2.2 观察组 患者术后即予以右美托咪啶注射液（扬子江药业，H20183220，规格：2mL：0.2mg/支）依患者反应情况以0.2～0.8μg/（kg·h）微量泵持续泵入连续使用5d，术后24h内再给予鼻饲或口服利培酮片（西安杨森制药制药有限公司，H20010309，规格：1mg/片），起始剂量1mg/d。根据疗效及患者反应情况必要时加量，最大剂量为5mg/d。两组患者均连续用药两周，两周为1个疗程。

1.3 观察指标及疗效判定

每2小时观察并记录两组患者用药期间的心率、呼吸频率及平均动脉压，两周后评估患者的治疗效果。疗效判断标准：显效，经治疗后，患者躁动症状基本消失，SAS评分3～4分，或SAS评分下降≥2分；好转，经治疗后，患者躁动症状减轻，或SAS评分下降0～1分；无效，经治疗后，患者躁动症状无缓解[2]。总有效率（%）=（显效例数+好转例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料数据以（）表示，组间均数比较采用t检验；计数资料数据以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗期间心率、呼吸频率及平均动脉压比较

治疗期间观察组及对照组患者呼吸频率及平均动脉压比较差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组患者心率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗期间心率、呼吸频率及平均动脉压比较（±s）

表1 两组患者治疗期间心率、呼吸频率及平均动脉压比较（±s）

组别 n 心率（次/min）呼吸频率（次/min）平均动脉压（mm Hg）对照组观察组tP 32 32 92.2±12.5 85.7±10.4 2.261＜0.05 19.3±3.7 18.5±3.3 0.913＞0.05 92.5±8.2 90.6±7.8 0.950＞0.05

2.2 两组患者治疗后疗效比较

对照组显效6例，好转15例，无效11例，总有效率65.6%；观察组显效15例，好转13例，无效4例，总有效率87.5%。观察组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.267，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗疗效比较[n（%）]

3 讨论

躁动是颅脑损伤患者常见的精神障碍表现，指伤后或术后意识障碍加重或由意识昏迷转为苏醒过程中出现的精神及运动兴奋的一种精神状态[3]。除部分患者因外伤疼痛刺激、各种导管刺激及手术时麻醉用药代谢等因素外，多为颅内损伤后器质性改变引起。其发生的机制一般认为是损伤部位脑组织的坏死、肿胀及进一步加重的缺血、缺氧及氧自由基损伤产生的一系列复杂的病理生理改变所致。特别对于部分额颞叶损伤的患者，其表现尤为明显[4]。多数患者在脑损伤恢复后可逐渐得到改善，而在急性期如不予以积极干预，部分患者可因躁动影响正常治疗甚至引起颅内压增高而进一步加重脑损伤，故急诊有效处置患者躁动及术后给予患者适宜程度的镇静剂较为必要[5]。有研究显示，颅脑损伤患者使用咪达唑仑或丙泊酚可取得较好的镇静效果[6]，但对于未建立人工气道的患者，有效的药物浓度易引起呼吸抑制等并发症，临床上需斟酌后谨慎使用。

奥氮平是临床较为常用的非典型一线抗精神病药，可作用于多种受体系统，其经胃肠道吸收好，起效快，能有效治疗精神分裂症的各种阳性精神症状及部分阴性精神症状，并可改善其情感症状，且安全性好，常见不良反应为嗜睡、体重增加及便秘等。随着研究的不断深入，奥氮平还广泛用于临床上各种合并精神障碍患者，如颅脑损伤、ICU综合征等[7-8]，目前一般认为其作用机制与治疗精神分裂症类似。而右美托咪啶是一种新型高选择性α2肾上腺受体激动剂，其不仅具有镇静作用，兼有一定的镇痛及抗焦虑作用，且有对呼吸抑制的作用较弱及停药后患者可被迅速唤醒等优点，有文献报道右美托咪啶联合丙泊酚用于颅脑损伤患者还可改善患者预后[9]。此外，右美托咪啶在一定程度上可减少炎症因子产生，有保护心、肺、肝、肾等重要脏器功能的作用，尤其是对脑损伤后神经系统的保护[10]，特别适用于颅脑损伤合并精神障碍的患者。因其对呼吸抑制作用较弱，安全剂量下右美托咪啶亦可用于非机械通气患者及未建立人工气道患者。除此以外，右美托咪啶可降低谵妄的发生率，除常见的低血压及心动过缓外，其不良反应较少，故可广泛用于ICU镇静[11]。利培酮则是一种新型抗精神病药，属苯丙异噁唑衍生物，主要拮抗5-HT2、D2受体，常用于精神分裂症患者，疗效好，安全性高。与常用的典型抗精神病药如氯丙嗪相比，其依从性好，锥体外系副反应发生较低[12]。目前利培酮亦常用于器质性精神障碍患者，如颅脑损伤、脑梗死等，可有效改善患者躁狂等阳性及阴性精神症状[13]。不仅如此，利培酮还能促进神经功能恢复[14-15]，且部分患者在一定程度上可改善认知功能及睡眠质量[16]，提高生活自理能力。有学者应用利培酮联合高压氧治疗颅脑损伤合并精神障碍患者，临床显示可明显降低NIHSS及BPRS等评分[17]；亦有学者应用利培酮联合高压氧治疗一氧化碳中毒后迟发性缺氧性脑病[18],疗效确切，可见利培酮在神经科的运用日益受到重视。右美托咪啶联合利培酮在治疗颅脑损伤术后患者躁动上，正是运用两药物各自的作用特点从而获得确切的疗效。一方面，右美托咪啶可产生镇痛、镇静作用，可减轻患者因外伤、手术所带来的应激性反应；另一方面，利培酮可改善患者因颅脑损伤并发的精神症状，且联合用药在保护脑神经功能、促进神经功能恢复等方面还可能有一定的协同作用。

综上所述，对于急性颅脑损伤术后出现躁动的精神障碍患者，右美托咪啶联合利培酮相比单药奥氮平可获得更为满意疗效，尤其对于未建立人工气道的患者，可供临床借鉴。