针刺联合反应扩充疗法对脑卒中后慢性失语症患者的语言疗效影响

邱丽芳 余友金 卢金华 林婉卿 陈玲莉 廖燕锬

1.福建中医药大学附属康复医院言语治疗部，福建福州 350003；2.福建省康复技术重点实验室，福建福州 350003；3.福建中医药大学附属康复医院神经康复科，福建福州 350003；4.福建中医药大学附属康复医院物理治疗部，福建福州 350003

失语症是脑卒中后常见并发症之一，其临床表现为语言的理解与表达方面障碍。据相关统计，超过1/3脑卒中患者伴有语言障碍[1]，其中约50%～60%[2-3]的失语症患者将持续演变成慢性失语症，而至少20%[4]慢性失语症患者仍存在找词困难、命名不能、句子长度缩短等表达障碍，这些症状可造成患者日常生活交流受阻，严重影响患者回归家庭和社会[5]。目前，常规治疗失语症主要以语言训练为主，虽然对患者语言功能改善有一定疗效，但单一语言训练对患者语言整体康复效果仍有限。近年来，笔者在临床工作中发现头针联合反应扩充疗法对脑卒中后失语症的患者治疗效果良好。鉴于此，本研究选取2017年10月～2019年10月我院收治的60例慢性失语症患者进行研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月～2019年10月在福建省康复医院言语治疗部治疗的60例慢性失语症患者。按照随机数字表法将患者分为试验组和对照组，各30例。其中对照组男24例，女6例，年龄28～79岁，平均（53.0±13.9）岁，病程6.3～24个月，平均（11.4±3.9）个月，教育年限5～18年，平均（8.93±3.08）年，脑梗死20例，脑出血10例。试验组男21例，女9例，年龄21～75岁，平均（52.0±12.6）岁，病程6.1～24个月，平均（10.8±4.0）个月，教育年限5～19年，平均（9.53±3.64）年，脑梗死18例，脑出血12例。两组患者在性别、年龄、病程、教育年限、卒中类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

符合2010年版《中国脑血管防治指南》中“脑卒中”诊断标准，且所有纳入患者经CT或MRI诊断为脑出血或脑梗死；发病前均为右利手，病灶位于左侧大脑半球。

1.3 病例入选标准

1.3.1 纳入标准 （1）首次脑卒中，病程≥6个月；（2）年龄18～80岁；（3）母语为汉语，教育程度为小学文化及以上；（4）西方失语症成套测验（WAB）[6-7]诊断为失语症（失语商＜93.8分）；（5）既往无语言、听力、视力障碍；（6）无针刺治疗禁忌证；（7）所有受试者对本研究均知情，并自愿加入及签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 （1）依从性差、不愿配合训练患者；（2）有脑肿瘤、感染等引起失语症患者；（3）合并其他神经系统疾病，如帕金森病、多发性硬化等；（4）有酒精、药物滥用史；（5）正在参加影响本研究结果的其它临床试验的患者。

1.3.3 脱落与剔除标准 （1）不能按训练要求进行训练者；（2）试验期间突发疾病无法继续参加受试者；（3）主动提出退出研究者；（4）资料不完整导致结局指标缺失者。

1.4 治疗方法

对照组患者进行反应扩充疗法训练。具体训练如下：治疗师准备若干张单一动作的黑白图卡。首先出示一张图卡于患者面前，并依照以下六个步骤进行操作。步骤一：呈现一张动作卡片（如哭的卡片），治疗师先提问：“告诉我图片发生了什么事？”然后等待患者的自发言语反应。患者自发性表达，如“哭”。步骤二：治疗师通过示范、扩充并增强患者自发口语内容，如“有一个人在哭，很好”。患者这个步骤不需要反应。步骤三：治疗通过Wh-问句（Wh-question）方式提示和加强患者的最初反应内容，如“她为什么在哭？”这时患者扩充描述，如“撞到头”。步骤四：结合患者以上步骤的自发口语反应内容，治疗师通过示范、增强成完整的句子，如“有个人在哭，因为她撞到头了”。这个步骤患者不需要反应。步骤五：治疗师要求患者复述第四步骤完整的句子，如“试着跟我说一句话，有个人在哭，因为她撞到头了”。患者尝试复述整个句子，如“有个人在哭，因为她撞到头了”。步骤六：治疗师再说一遍以强化完整句子。而患者不需要反应。每张卡片均按以上六个步骤完成，每次训练30min，每周5次，持续8周。

试验组患者在对照组基础上给予头针治疗。头针选取穴位：顶颞前斜线下2/5（定位：头侧部，前神聪与胆经悬厘之间连线下2/5）、颞前线（定位：头侧部，胆经颔厌与悬厘穴连线）。具体操作：患者坐位，局部常规消毒。选用华佗牌φ0.35mm×40mm一次性无菌毫针，针刺时针身与头皮呈10°～20°夹角快速刺入，当针尖达到帽状腱膜下层时，然后针身紧贴头皮，继续刺入一定深度。再捻转针身，捻转速度约200次/min，持续捻转2～3min，得气后每隔10min捻转一次，留针45min。每周5次，持续8周，留针期间进行反应扩充疗法训练。

1.5 观察指标

治疗前和治疗8周后分别对两组进行以下量表评定，均由1名专业结局评价者测量。

1.5.1 西方失语症全套测验（Western Aphasia Battery，WAB）[6-7]该量表由言语功能与非言语功能两大方面构成，言语功能方面检查包括自发言语、听理解、复述以及命名四个亚项，以上四个亚项经计算可得出失语商（aphasia quotient，AQ），总分100分，AQ小于93.8可评分失语，且分数越低表示失语症越严重。

1.5.2 实用性语言交流能力检查[8]（communication abilities in daily living，CADL） 该量表总分136分，总共分为5个等级，得分116～136分交流能力水平基本自理，得分93～115分交流能力有一定的实用性，得分68～92分交流需部分介助，得分34～67分交流需大部分介助，得分0～33分交流需全部介助。

1.5.3 脑卒中失语症患者生活质量量表[9]（stroke and aphasia quality of life，SAQOL-39g） 该量表是评估脑卒中失语症患者生活质量的有效工具。包括生理、沟通、心理三个维度，共39个条目，采用5级评分制，得分越高说明生活质量越好。

1.6 统计学处理

本研究数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料以（）表示，数据满足正态分布的采用t检验，不满足正态分布的采用秩和检验。所有的统计检验均采用双侧检验，检验值α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组试验完成情况

试验组实际纳入29例患者，脱落1例，因训练项目多，无法按要求完成故退出研究；对照组实际纳入28例，脱落2例，1例因病情变化中途转院退出研究，另外1例因家中有事需出院而退出研究。

2.2 两组患者治疗前后WAB、CADL、SAQOL-39g评分比较

两组患者治疗前WAB的失语商（AQ）、自发言语、听理解、复述、命名、CADL、SAQOL-39g评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后，两组WAB的失语商（AQ）、自发言语、听理解、复述、命名、CADL、SAQOL-39g评分得分均有提高，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1～2。

表1 两组失语症患者WAB治疗前后得分比较（±s，分）

表1 两组失语症患者WAB治疗前后得分比较（±s，分）

组别 n AQ 自发言语 听理解 复述 命名对照组 28 治疗前 40.47±12.14 7.59±3.19 108.5±28.41 45.46±21.07 30.39±13.91 治疗后 50.38±12.63 9.74±3.33 120.75±27.33 55.86±20.85 42.82±14.74 t P-16.991＜0.001-2.342 0.019-13.039＜0.001-2.109 0.035-16.130＜0.001试验组 29 治疗前 43.57±13.44 7.69±3.37 114.24±27.77 51.62±24.90 30.76±13.68 治疗后 60.80±11.71 11.59±2.57 137.79±24.98 68.83±21.49 52.14±12.03 t P t组间治疗后比较P组间治疗后比较-23.893＜0.001 3.231 0.002-4.022＜0.001-2.129 0.030-15.726＜0.001 2.459 0.017-2.731 0.006-2.150 0.032-17.281＜0.001 2.619 0.011

表2 两组失语症患者CADL、SAQOL-39g治疗前后得分比较（± s，分）

表2 两组失语症患者CADL、SAQOL-39g治疗前后得分比较（± s，分）

组别 CADL SAQOL-39g对照组 治疗前 45.18±18.82 67.39±13.20 治疗后 57.79±20.81 79.54±12.36 t P-12.359＜0.001-23.079＜0.001试验组 治疗前 48.66±15.24 67.52±12.40 治疗后 69.66±16.69 88.89±11.49 t P t组间治疗后比较P组间治疗后比较-20.020＜0.001 2.380 0.021-23.079＜0.001－2.923 0.003

3 讨论

本研究结果显示，治疗8周后两组患者WAB各项评分、CADL、SAQOL-39g评分均比治疗前明显改善，试验组以上各项得分幅度较对照组明显提高。结果表明，针刺联合RET对慢性失语症患者的语言功能和生活质量改善疗效优于单一的语言训练。

目前基于大脑可塑性理论的失语症语言康复，脑卒中后失语症的恢复可通过外周反复刺激促进受损的神经结构产生适应性改变，其他未受损脑区神经细胞代偿受损神经细胞的功能，反复的刺激可促进语言功能网络重组。因此执行一定强度的语言任务对失语症患者的语言功能的恢复具有积极作用[10]。同时大量临床研究认为[11]，针对脑卒中后失语症的治疗，综合康复手段较单一的训练更能提高患者语言康复疗效。

RET是Kearns[12]提出并制定了六大治疗步骤，即治疗师按照六大步骤对患者进行口语诱发，通过行为塑造和前向链接技术等策略，不断增加失语症患者自发口语表达内容与信息量，促进失语症患者口语表达能力的提高。该疗法以患者自发口语表达内容为起点和核心，避免治疗师在治疗过程中过度控制刺激物或患者的反应等，以最大限度为患者提供更多自然情景交流的反馈，从而不断促进失语症患者主动表达更多的内容，达到提高患者的语意表达能力的目的[13]。本研究中对照组训练8周后语言交流能力较治疗前改善，可见RET疗法对改善失语症患者的语言表达能力，促进日常交流能力的提高是有效的。本研究结果与国外Buncker等学者研究[14]RET治疗慢性失语症患者可提高患者言语内容信息单位的结果是一致的。

失语症属于中医学“风喑”“喑痱”等范畴，其主要病机为阴阳失调、气血逆乱，上冲于脑，导致患者言语蹇涩、舌强不利等症状。中风后引起失语症主要病位在脑。《素闻·脉要精微论》曰：“头者，精明之府”。李时珍的《本草纲目》亦云：“脑为元神之府”。“精明”“元神”都认为人类高级的思维活动均为脑所主。目前针刺治疗脑卒中后语言障碍的临床疗效得到广泛肯定。不论是中医理论还是现代医学研究均证实[15]，刺激某些特定头穴后，可加快机体的微循环，改善患者血流状态，促进脑组织灌注量增加，增加大脑血氧供给，有助于脑卒中患者脑损伤的修复。针刺大脑语言中枢头皮投射区，增强语言中枢及周围组织的血流量，激活这部分组织的神经兴奋性，使得语言加工通路得以重建[16]。针刺左侧头皮顶颞前斜线下2/5区、颞前线区，此头穴线是足少阳胆经循行地方，头针刺激能够气至病所，调节气血，以达阴阳平衡[17]。同时根据大脑皮层功能定位理论，对语言表达中枢（Broca区）在头皮的投影区进行针刺刺激，可改变病灶及周围组织缺氧状态，改善大脑微循环，提高Broca区及周围神经细胞兴奋性，促进失语症患者的语言表达[18]。

本研究中试验组患者的自发言语、听理解、复述、命名、实用日常交流能力及生活质量量表的得分明显提高，说明针刺与RET疗法结合对失语症患者的语言疗效和生活质量的提高具有叠加效应。其原因可能与RET作为一种外周训练方法，即通过不断反复的语言刺激从而强化大脑语言中枢功能的改变，而针刺直接刺激头皮特定穴位，改善大脑病灶及周围组织的缺氧状态、促进大脑语言中枢的功能修复等有关。这两种治疗技术相结合增强了失语症患者的语言康复疗效。

总之，针刺联合RET训练能够更好的改善脑卒中慢性失语症患者的语言功能和生活质量。该组合方案疗效显著，且操作简便，可为慢性失语症患者社区康复提供可借鉴的治疗方案，值得临床推广与应用。但本研究存在样本量不大、疗效观察周期较短、未加入客观评价指标等不足，均有待下一步研究不断完善，为针刺联合RET治疗脑卒中后失语症提供更加客观的理论依据。