苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭胃动力下降的临床疗效

李 杰，高 陆，张 虹，张宜滨

慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展到终末阶段的临床综合征，也是大多数心血管疾病的最主要死亡原因，具有发病率高、病情危重、病死率高等特点[1]。运动耐力下降及体循环淤血是其主要临床表现。因此，慢性心力衰竭病人因胃肠道淤血，导致胃动力下降，常可能合并腹胀、嗳气、纳差等消化系统症状[2-3]。慢性心力衰竭病人长期消化功能减退一方面会导致病人营养障碍，另一方面会给病人造成一定心理压力，最终使心力衰竭病情进一步加重，增加病人死亡率。由此可见，改善慢性心力衰竭病人胃动力能提高病人生活质量，改善其预后。目前，临床常在抗心力衰竭治疗的基础上给予促胃动力药治疗，但疗效不理想。中医学认为，心、脾、肾阳虚是本病的发病关键，阳虚则水饮内停，故健脾温阳利水为其基本治法[4]。苓桂术甘汤具有温阳化饮、健脾利湿之功效，已广泛应用于冠心病、心律失常、高血压、心功能不全等心血管疾病的防治，且疗效确切[5-6]。但苓桂术甘汤能否提升慢性心力衰竭病人胃排空能力，缓解慢性心力衰竭病人胃肠道症状，改善预后，有待更多研究证实。本研究观察苓桂术甘汤加附子、生姜治疗对慢性心力衰竭合并胃动力下降病人脑钠肽(BNP)水平、胃肠道症状评分、胃排空时间等指标的影响，为临床治疗慢性心力衰竭合并胃动力下降提供依据及经验。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 慢性心力衰竭诊断标准 参照《中国心力衰竭诊治和治疗指南》[7]：①具有水肿、呼吸困难、肺部啰音等症状体征；②美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级、Ⅲ级；③BNP>300 pg/mL；④左室射血分数(LVEF)<45%。

1.1.2 胃动力下降诊断标准 13C呼气试验：T1/2 >150 min[8]。

1.1.3 阳虚证诊断标准 由两位副主任及以上职称的中医医师参照《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[9]，具备主症，并具备次症2项，同时参考舌脉即可诊断。主症：心悸，气短乏力，动则气喘或不得卧，浮肿，畏寒肢冷；次症：尿少浮肿，或伴胸腔积液、腹水，腹胀便溏，纳差，口唇青紫，颜面青灰；舌脉：舌淡胖或有齿痕，色暗红或淡红，苔白滑，脉沉细或迟或结代。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 年龄18～79岁；符合上述诊断标准；同意参与本研究并签署同意书者。

1.2.2 排除标准 ①合并肝、肾等重要脏器功能衰竭；②1周内服用过或正在服用促胃动力药物；③有消化系统器质性病变(如慢性胰腺炎、胆囊炎、胆石症等)或有影响消化道动力的疾病(如抑郁症、结缔组织病等)；④合并可能增加死亡率的疾病(如心源性休克、严重室性心律失常、梗阻型心肌病、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、有明显感染以及未控制的高血压等)；⑤对本研究涉及药物过敏；⑥有精神异常及不愿合作者。

1.3 脱落标准 治疗过程中出现不良反应或严重并发症、合并症，不宜继续接受治疗；治疗期间使用其他药物治疗，有可能干扰研究结果；研究过程中病人以各种原因自行退出，不愿继续接受治疗。

1.4 临床资料 收集2017年1月—2019年1月就诊于天津市南开医院心内科的病人65例，按随机数字表法分为对照组(30例)与中药组(35例)。对照组，男14例，女16例；年龄57～77(68.4±6.4)岁；合并冠心病27例，冠心病病程3～30(14.1±6.5)年；合并高血压28例，高血压病程7～30(17.4±6.1)年；合并糖尿病13例，糖尿病病程8～20(15.9±3.6)年；合并脑血管病5例，脑血管病病程3～15(9.6±4.8)年。中药组脱落3例，完成研究者32例，其中男16例，女16例；年龄57～78(67.5±6.1)岁；合并冠心病29例，冠心病病程5～30(14.2±6.6)年；合并高血压30例，高血压病程5～27(16.9±6.2)年；合并糖尿病14例，糖尿病病程5～22(13.7±5.1)年；合并脑血管病4例，脑血管病病程2～12(7.5±4.4)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经天津市南开医院医学伦理委员会批准(NKYY-YX-IRB-2018-046-01)。

1.5 治疗方法 常规治疗：参照《中国心力衰竭诊治和治疗指南》[7]进行抗心力衰竭治疗，药物包括呋塞米、螺内酯、欣康、美托洛尔片、代文、地高辛等，入院前3 d均给予新活素(成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字S20050033)，每日1 mg，以0.007 5 μg/(kg·min)静脉泵入。对照组：在常规治疗基础上给予莫沙必利(江苏豪森药业股份有限公司，国药准字H19990315)，每次5 mg，每日3次，三餐前半小时服用。中药组：在对照组治疗基础上给予苓桂术甘汤加附子、生姜，药物以茯苓20 g、桂枝15 g、白术15 g、甘草10 g、白芍10 g、生姜10 g、制附子10 g为基础，水煎至200 mL，早晚饭后半小时分服。两组均治疗2周。

1.6 观察指标

1.6.1 BNP水平及胃排空时间 由天津市南开医院检验科检测BNP水平；由天津市南开医院胃肠功能室检测胃排空时间。

1.6.2 胃肠道症状评分 参照瑞典Svedlun等[10]发展的胃肠道症状分级评分量表(Gastrointestinal Symptoms Rating Scale，GSRS)中心力衰竭病人消化系统症状发生率及严重程度测定胃肠道症状评分。主要症状有：上腹痛、胸部不适、反酸、饥饿痛、恶心、肠鸣音、腹胀、咽喉部不适、是否有口气、小便是否有异味、便秘、腹泻、大便稀、大便干结、有便意需立即排便、里急后重等；每项按完全没有(0分)、稍微有(1分)、少量有(2分)、中等程度(3分)、较明显不适(4分)、比较严重(5分)、特别严重(6分)计分，评分越高，表明症状越严重。

2 结 果

治疗后两组BNP水平、胃肠道症状评分、胃排空时间较治疗前均有改善，且中药组改善更加明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1～表3。

表1 两组BNP水平比较(±s) 单位：pg/mL

表2 两组胃排空时间比较(±s) 单位：min

表3 两组胃肠道症状评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

慢性心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，具有高发病率、高死亡率的特点。研究发现，我国35～74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%，住院心力衰竭病人病死率为5.3%。近年来，随着治疗水平的提高，心力衰竭病人生存状态有所改善，但心力衰竭诊断后5年内的死亡率仍高达50%[11-12]。因慢性心力衰竭病人胃肠道淤血导致胃动力下降，所以慢性心力衰竭病人常合并出现食欲不振、腹胀、恶心呕吐、易饱感、嗳气，甚至厌食等胃肠道系统的症状，部分老年病人甚至以消化系统症状为主要表现[13]。长期的消化道症状会导致病人营养障碍，影响药物吸收，胃动力下降导致胃肠道胀气，严重时可使膈肌上抬，加重慢性心力衰竭病人呼吸困难；同时还会给病人造成一定心理压力，严重影响病人的生活质量，使心力衰竭病情进一步加重，增加病人的再住院率和病死率，甚至危及生命[14-15]。有研究认为胃肠道既是心力衰竭过程中易损伤的靶器官，又是诱发心力衰竭进展的始动器官[16]。对慢性心力衰竭合并胃动力下降病人进行早期干预与治疗，能够缓解相关症状，改善预后。

慢性心力衰竭病人出现消化道症状可能与其胃动力下降有关。具体机制可能为慢性心力衰竭病人胃肠等脏器淤血，导致胃肠黏膜不同程度增厚、胃肠壁毛细血管扩张及肠壁通透性增加，胃肠黏膜上皮细胞与其基底部毛细血管间距离增大，胃肠黏膜细胞缺血缺氧而出现功能减退[17-18]；慢性心力衰竭病人交感神经系统及内分泌的过分激活也可导致上述症状[19-20]。

根据慢性心力衰竭病人临床表现，其属中医“水肿”“痰饮”“喘证”“心痹”“脱证”等范畴[21]，其病位在心，但也与其他脏腑的关系密切相关。心为脾之母，脾为心之子，心气不足，运血无力，心阳衰微，火不暖土，则脾失健运，水谷不化，湿阻中焦，出现腹胀、纳差、恶心、呕吐等消化道症状，此即“母病及子”；若脾气虚，则化生气血无力，运化水湿无权，痰饮积聚，上凌于心，痹阻心脉，出现喘憋、水肿等体循环淤血症状，此即“子病及母”[22]。故益气、温阳、化湿为心力衰竭基本治则。苓桂术甘汤具有温阳化饮、健脾利湿之功效，是温心阳、健脾气、化水饮的代表方。已有诸多研究证实，苓桂术甘汤可明显改善心力衰竭病人临床症状，但对慢性心力衰竭病人胃动力影响的研究较少[23-25]。故本研究以苓桂术甘汤为基础，加用附子、生姜以增加温阳健脾之功，观察其治疗慢性心力衰竭合并胃动力下降的临床疗效。

BNP是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，是心力衰竭的定量标志物；胃排空时间是指食物由胃排入十二指肠所需时间，胃排空时间延迟提示胃动力下降；目前还没有专门测量心力衰竭病人消化系统症状的工具，GSRS包含的消化系统症状相对较多，临床应用相对比较广泛。因此，近年来该量表也被逐渐应用于心血管疾病人群。本研究结果显示，较单独服用莫沙必利的病人，加用苓桂术甘汤治疗的病人BNP、胃肠道症状评分及胃排空时间等指标均明显改善，表明温阳化饮、健脾利湿法在改善心功能及胃肠道功能方面疗效较好。但对于其具体分子生物学机制有待后续进一步研究。