母婴同室新生儿低血糖管理的品管圈实践

张秋香，赵恒，庄颖，朱莉，包丽娟，郑雅宁

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京210008）

新生儿低血糖是产科母婴同室临床工作中的重要问题，目前对其定义及临床干预阈值尚未统一，一般沿用临床或流行病学定义: 无论新生儿胎龄、日龄，血糖低于2.2 mmol/L 则诊断为新生儿低血糖，血糖低于2.6 mmol/L 为干预处理的阈值[1]。 在旧版儿科医学和诊疗常规中， 血糖低于2.8 mmol/L 即可干预。 低血糖新生儿早期症状隐匿，临床表现不典型，如发绀、反应欠佳等[2]，可造成新生儿视听觉损害、认知异常，脑性瘫痪，给家庭社会造成沉重负担。 文献回顾国内外现况[3-4]，结果显示:早产、低出生体质量、巨大儿、母亲糖尿病、喂养不当等易导致新生儿低血糖。 因此，及早提供安全、有效干预措施对于家庭、 医院和社会层面而言是十分重要的举措。 近年来，品管圈在临床和护理管理中逐步推广应用，在妇产科临床护理工作中亦取得成效[5-7]，但在新生儿尤其是新生儿血糖管理方面却较少应用。 2018 年9月—2019 年4 月，在产科和新生儿科主导下，联合多部门、多学科开展品管圈，不断分析现况，解决问题，有针对性地制订防范措施，降低新生儿低血糖发生率，效果良好，现报道如下。

1 对象

选择2018 年9 月—2019 年4 月在我院产科分娩的119 例新生儿作为品管圈实施后资料，依托我院护理信息化，从护理信息系统中挖掘数据。采用随机数字表法进行抽样， 与观察组按1∶1 比例， 随机选取在我院产科2018 年1—8 月出生的119 例新生儿作为品管圈实施前资料。 当新生儿末梢（和）或静脉血血糖低于2.9 mmol/L 为临床处理的阈值，其中排除持续性低血糖，如:高胰岛素血症、内分泌或先天性疾病、死亡、临床资料欠缺的新生儿。

2 方法

2.1 组建品管圈团队 由我院产科和新生儿病区共同推进质量改善项目。品管圈团队共12 名成员，分别由糖尿病学组核心成员3 名，新生儿及产科医师各1 名，产科及产房护士长各1 名，N2 级护士2名（本科及以上学历，妇产科工作至少3 年）、N3 级护士3 名（主管护师及以上职称，妇产科工作至少5 年）共同组建。 圈成员均拥有良好的沟通、协调能力，同时能带领团队进行相应的教学科研活动。 圈成员分工明确，紧密协作，糖尿病学组的核心成员与产科医师在共同商议制定新生儿血糖管理方案后在相应科室试点运行；对临床护士分层分批进行血糖管理相关理论及操作的培训，由糖尿病学组核心成员与产科护士长共同指导完成；产科母婴同室护士长督促落实血糖监测规范和质量标准，加强执行新生儿早吸吮规范；产房护士长加强执行新生儿早吸吮规范； 其他圈员各司其职， 其中N2 级护士收集数据，N3 级护士检查临床实际落实情况并反馈。

2.2 现况调查 圈员们梳理了自分娩后新生儿喂养宣教， 血糖监测的流程， 为了进一步找到问题所在，设计了新生儿低血糖原因查检表，通过查检表结果显示:改善前护理信息系统中挖掘的数据显示，新生儿低血糖例数为11 例，低血糖发生率为9.2%。 护士健康教育效果不佳和低血糖评估项目不全为主要问题（见表1）。 采用横断面调查法[8]，结合问卷调查及行为测试，从2018 年6—9 月对36 名妇产科护士和119 名产妇或主要照顾家属进行分析，结果显示:护士对新生儿低血糖风险评估的知晓率为91.7%，评估的准确率为86.1%， 低血糖标准化护理措施的执行率为91.7%，预防措施的执行率为83.3%；产妇或主要照顾家属对新生儿低血糖危害的知晓率为90.8%，对低血糖高危儿的个体化喂养方式掌握率为84.9%。

表1 改善前新生儿低血糖原因查检表

2.3 确定目标值 依据品管圈目标值的计算公式[6]:目标值=现状值+[（1-现状值）×圈能力×改善重点]。圈能力通过12 名圈员按照“5、3、1”打分法打分，结合圈能力评价表计算圈能力为61.9%， 结合改善前我科现况，计算出目标值分别为:新生儿低血糖的发生率为4.6%，护理人员对新生儿低血糖风险评估的知晓率为95.8%；低血糖风险评估的准确率为92.9%；低血糖标准化护理措施的执行率为95.8%； 预防措施的执行率为91.6%； 产妇或家属对新生儿低血糖危害的知晓率为95.3%； 对高危儿个体化喂养方式掌握率为92.4%。

2.4 原因解析与真因验证 圈员运用头脑风暴结合鱼骨图分析法从“人、物、法、环”4 大方面进行原因分析（见图1）。 所有圈员采用“5、3、1”团体打分表决法，依据80/20 原则，大于48 分评定为要因。运用真因验证查检表，根据“三现原则”进行临床真因验证，确定了新生儿发生低血糖的3 个真因:新生儿尤其高危儿低血糖理论知识培训不足；我科新生儿低血糖的临床诊断标准及干预阈值有待修订；对产妇及主要照顾者宣教材料单一，宣传效果不佳。

图1 新生儿发生低血糖原因分析鱼骨图

2.5 对策拟定及实施 针对以上真因，全体圈员运用头脑风暴法和循证提出相应改善措施， 分别从可行性、经济性、圈能力进行评分，根据80/20 原则，总分＞144 分纳入对策实施，按照5W1H 原则，综合考虑对策之间的关系及顺序， 最终整合为3 个对策群组，并制定具体实施方案，报护理部审核通过后展开实施:

2.5.1 加强妇产科科护理人员系列培训及考核。 圈长邀请新生儿医师在示教室讲授关于新生儿低血糖相关课程，组织圈员共同学习。 N3 圈员制定培训方案， 针对母婴同室新护士、N1、N2、N3 不同能级，结合各自当前新生儿血糖知识掌握的现状， 分批分层在科室开展培训；圈长开展多形式培训方式，分为理论及操作两部分，理论培训包括:（1）新生儿血糖监测方法和相关注意事项；（2）基于循证理念的预防新生儿低血糖健康宣教；（3）新生儿低血糖危象的紧急预案和处理流程。 操作培训包括:（1）新生儿低血糖现场的紧急处理；（2）新生儿血糖监测；（3）早期母乳喂养有效吸吮。 培训方式包括现场培训考核以及线上线下学习。 以上培训内容纳入考核计划， 操作由N3 圈员负责进行临床实境考核，每月1 次在示教室运用模拟人，情景演练的方式强化实践指导；理论由圈长后台编辑好新生儿低血糖相关试题， 以问卷星形式推送至护士手机端作答，评估其知识掌握情况。

2.5.2 修订我科新生儿低血糖的临床诊断标准及干预阈值， 科学合理定义新生儿低血糖， 避免过度喂养。 辅导员带领团队在图书馆查阅相关文献及指南循证的基础上，与产科医师，新生儿医师共同讨论。

鉴于目前我国关于低血糖的定义及临床干预阈值尚未统一，根据第4 版人民卫生出版社教材，其诊断沿用临床或流行病学定义:无论新生儿胎龄、日龄，有无临床症状， 新生儿全血葡萄糖＜2.2 mmol/L 则诊断为新生儿低血糖，血糖＜2.6 mmol/L 为临床处理的阈值[1]。 且基于规范化管理模式的新生儿低血糖管理方案改进与实践以2.6 mmol/L 为临床处理的阈值，基于专家共识，实践证明效果良好[9]。 综合以上证据， 我科修改了之前沿用的旧版儿科医学和临床诊疗常规， 血糖＜2.9 mmol/L 即可干预， 改为血糖＜2.6 mmol/L，并上报护理部审核通过。 在持续质量改进理念的引导下， 针对目前母婴同室管理现况和存在的问题， 由糖尿病学组核心成员和新生儿医师共同指导， 制定出适用我科的标准化新生儿血糖管理流程及质量标准。

辅导员负责监督规范使用， 同时将该流程纳入交接班中，对母婴同室的护理人员进行同质化培训。

2.5.3 采用多元化健康教育，高危人群个体化指导。提高产妇及家属对低血糖的认知， 在各时间节点反复强调。在产妇及家属首次入院时，结合我院护理信息系统的“智能健教”模块，利用317 护微信平台，将新生儿护理要点知识以视频合集的方式推送至家属手机端，图文并茂，重点突出的醒目视频，提高其对新生儿低血糖的认知；在新生儿回母婴同室后，再次强化指导，第一时间早吸吮、早接触、早开奶。与此同时，增加云教育平台、图示法、发放宣教手册等宣教方式， 并定期对产妇及家属的落实知晓情况进行摸底考核。针对低血糖高危儿（如早产儿、低体温、低出生体质量、小于胎龄、巨大儿、母亲糖尿病等），运用我院护理信息化系统中的智能交班模块，每班交接，重点突出，持续监测。

2.6 效果确认 我院产科品管圈实施前 （2018 年1—8 月）新生儿低血糖发生率为9.2%（11/119）。 品管圈实施后（2018 年9 月—2019 年4 月）新生儿低血糖发生率为2.5%（3/119）。护理人员对新生儿低血糖风险评估的知晓率由改善前的91.7%提升至100.0%，低血糖风险评估的准确率由改善前的86.1%提升至97.2%，低血糖标准化护理措施的执行率由改善前的91.7%提升至97.2%，预防措施的执行率由改善前的83.3%提升至94.4%。产妇或主要照顾家属对新生儿低血糖危害的知晓率由改善前的90.8%提升至96.6%，对低血糖高危儿个体化喂养方式掌握率由改善前的84.9%提升至94.9%。

2.7 标准化过程 通过实施品管圈活动，我科修订了新生儿低血糖的临床诊断标准及干预治疗阈值，并报护理部审批通过。 进一步完善了新生儿低血糖监测注意事项及低血糖处理工作流程。 经效果确认后为有效方策，纳入标准化，制定相应标准化流程，应用于临床工作。

2.8 检讨与改进 圈成员讨论深入， 分工明确，能全面考虑到新生儿低血糖的各个环节， 并能较好地运用品管圈手法解决问题。 但在实施对策的时间花费较长，护理措施欠缺多样化、创新化，可巧妙借助于计算机系统的预警功能，这也是今后努力的方向。

3 讨论

新生儿自出生后血糖有生理性下降和波动恢复的过程，可依靠其自身调节以及产后喂养恢复。其中一部分也可由身体内储存的非葡萄糖代谢燃料，如酮体代偿来维持代谢[9-10]。通过组建新生儿血糖管理品管圈团队，在持续质量改进过程中，加强了产科母婴同室护理人员理论培训和操作考核， 提高了其早期识别新生儿低血糖及提前干预处理的能力； 在基于循证的基础上制定科学合理的低血糖管理方案，修改管理流程，督促落实具体实施，修改了我科之前沿用的以血糖＜2.9 mmol/L， 改为现在的血糖＜2.6 mmol/L 为临床处理的阈值，避免了可能导致的过度治疗，喂养过多，监测过频，对血糖正常的新生儿产生不必要的损伤和过度干预；采用多元化健康教育，对高危人群进行个体化指导，严密监测，借助我院护理信息化系统中的智能交班模块，每班交接，重点突出， 低血糖高危儿产妇及家属可及时发觉新生儿异常， 有针对性实施个体化喂养。 通过实施品管圈活动，降低了新生儿低血糖的发生率，护理人员对新生儿低血糖风险评估的知晓率、准确率、预防措施的执行率得到提升， 产妇或主要照顾家属对新生儿低血糖危害的知晓率， 对低血糖高危儿个体化喂养方式掌握率也进一步提升。