我国护士多点执业影响因素的鱼骨图分析

刘秋霞，余思萍，孙鸿燕，卢昌碧，黄麒榕，黄棋

（1.西南医科大学附属医院a.重症监护室；b.呼吸内二科，四川 泸州646100；2.西南医科大学 护理学院，四川 泸州646100）

护理人力资源是医疗卫生行业的重要组成部分[1]。2015 年广东省卫计委发布《广东省持续改善护理服务重点工作方案》首次提出护士多点执业，引起了护理业界的广泛关注。 护士多点执业是指具备执业资格的护士，在经过相关部门批准、备案后，可以在多个医疗场所开展执业活动[2]。 护士多点执业不仅能提高护理人员的社会地位，还能促进高学历、高职称、高年资护理人才合理流动，优化我国医疗护理资源分布不均衡的现状[3-4]。 然而，自制度启动以来，虽然经过几年的实践探索， 取得了部分可借鉴的经验， 但其仍然面临着多重实施阻力、 发展迟缓的局面。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法。它从问题的结果出发， 通过利用头脑风暴法来找出结果的众多原因，是一种透过现象看本质的分析方法[5]。主要运用于电力[6]、军事[7]、卫生质量管理、临床不良事件、执业制度等[8-9]。 本研究在查阅护士多点执业的相关文献的基础上， 通过使用鱼骨图法对我国实施护士多点执业的影响因素进行梳理和分析， 旨在为推动护士多点执业的发展提供理论依据。

1 资料的来源及研究方法

1.1 资料来源 通过检索中国知网、万方、维普数据库，收集2015 年5 月—2019 年5 月与“护士多点执业”相关的文献，共计75 篇，剔除重复文献23 篇，最终得到文献52 篇。 使用Excel 2016 对52 篇文献中的对关于护士多点执业影响因素进行统计分析。

1.2 研究方法 采用鱼骨图法对52 篇文献中涉及护士多点执业的影响因素进行梳理分析。

1.2.1 分析前准备 分析前成立课题小组。 确定影响护士多点执业的原因及对策为研究问题， 课题小组成员包括某三级甲等医院护理管理专家1 名、科室护理骨干3 名，护理专业研究生3 名。

1.2.2 寻找可能出现的原因 召集课题小组成员运用头脑风暴法，从卫生政策制定的环境、利益相关集团等方面寻找原因。 对各问题进行反复、深入分析，探究其原因，结合小组成员意见，列出影响护士多点执业的原因并将其进行整理、 分类， 总结出根本原因。

1.2.3 绘制鱼骨图 将整理好的原因在鱼骨上逐一标出，绘制鱼骨图。

1.2.4 提出应对建议 根据鱼骨图的分析结果，针对影响护士多点执业的因素提出对策和建议。

2 结果

通过鱼骨图的分析， 发现影响我国实施护士多点执业制度的因素包括政策因素、组织因素、人员因素、社会因素4 个方面。 见图1。

2.1 政策因素

2.1.1 法律法规的缺位 护士多点执业的实施与其是否受到法律保护密切相关。 52 篇文献中，其中28篇提及法律法规，占54%。 我国《护士条例》《中华人民共和国护士管理办法》规定[10-11]，获得执业护士资格者需经过注册才能在注册所在地执业， 护士变更执业地点需办理变更注册手续后才能到其他医疗机构执业。 按照上述两部法律要求， 护士只能单点执业。护士多点执业试点地区的行政机关发布了鼓励、规范护士多点执业的相关文件。但根据《中华人民共和国立法法》，规范性文件作为本部门和下级机关执行政策，不在法律规范之内[12]。 由此可见，护士多点执业一旦出现医疗事故和法律纠纷，导致行政诉讼，规范性文件由于缺乏直接法律效力将难以保护法律主体的权益。

图1 影响我国实施护士多点执业制度的因素的鱼骨图

2.1.2 配套政策与具体操作途径不完善 护士多点执业的配套政策也是重要的影响因素之一。在52 篇文献中， 其中35 篇提及护士多点执业的配套政策，占67%；26 篇提及执业风险与安全问题， 占50%；9篇提及具体操作途径，占17%。 自2015 年广东省卫计委发布的《广东省持续改善护理服务重点工作方案》首次提出护士多点执业以来，北京、天津相继发布《北京市关于实施护士区域注册的通知》、《天津市护士区域注册管理规定》《上海市护士区域注册管理办法》，制定了地方性的护士区域注册、多点执业试行管理办法。目前护士多点执业试点4 年，各试点地区护士多点执业的执行情况不尽相同， 各地行政机关的管理办法也有所差别，缺乏统一的规范。而护士多点执业地方性文件中，未对多点执业机构的数量、申请条件、协议书内容进行明确规定；与护士执业密切相关的人事、薪酬福利、护理风险的规避等关键问题也缺乏具体的操作指导意见。 虽然地方多点执业的管理办法中，规定“多机构执业护士发生护理不良事件或纠纷的， 由发生医疗事故或纠纷的当事医疗卫生机构依据有关法律法规及规章制度处理”，但对事故责任的划分并没有明确的规定与法律依据，这是影响护士多点执业顺利推行的一大难题。 多点执业的配套政策缺失，护士多点执业的工作时间、工作内容、责任界定、相关保险等问题均缺乏全面具体合理的规定和操作途径， 使得护士多点执业推行面临重重困难。

2.1.3 监管体系不健全 在52 篇文献中，提及护士多点执业的监管机制15 篇， 提及卫生人事管理15篇，分别占28%。目前，我国大多数优秀的卫生人才具有事业编制、 大部分公立医院实行事业编制管理[13]。随着多点执业的实施， 医院为适应多点执业需要对护士执业管理、薪酬、福利奖金等做出相应的调整，这将在一定程度上造成医院内部的摩擦与矛盾、加大医院管理难度。 其次，目前针对于护士多点执业，准入资质无统一的规范， 审批流程与考评体系仍待探索完善。同时，多点执业护士的收入如果缺乏合理有效的监督机制与监控系统， 可能会导致其灰色收入、偷税漏税现象严重。

2.2 组织因素

2.2.1 第一执业单位限制 根据我国当前的人事管理制度， 护士的诸多福利待遇来源于其注册的第一执业单位，护士是“单位人”而非“社会人”，护士并没有社会化。 护士多点执业使其不再属于一家医疗机构。 52 篇文献中，17 篇提及护士多点执业受到第一执业单位限制，占33%。 北京市、天津市卫计委颁布的《北京市卫生和计划生育委员会关于实施护士区域注册的通知》《天津市护士区域注册管理》 等相关规定鼓励第一执业单位应同意并支持本院护士外出多机构执业。然而，大部分的第一执业机构由于护理质量难以保证导致医疗纠纷可能增加、 医院管理难度的增加、人才流失、科研成果的归属等问题，不愿让自己的员工到其他医疗机构开展多点执业。

2.2.2 护理责任界定不明确 52 篇文献中，提及护理责任界定问题文献14 篇， 提及医院管理制度9篇，分别占27%和17%。护士多点执业使得护士在主职单位日常繁忙的工作之余承担更多的护理工作，护理工作也更容易出现差错、导致不良后果。根据我国现行《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的相关规定及按照惯例， 护士在多点执业过程中发生的医疗事故，应由其受聘的多点执业单位负责处理，但现行法规对多点执业护士的责任划分及主职单位是否应当承担责任尚不明确。与此同时，多点执业在一定程度上影响了护理工作的连续性， 一旦出现医疗事故， 也难以将责任界定为患者的责任护士还是参与后续护理的多点执业护士。因此，护理责任界定难题将在一定程度上影响护士多点执业的实施。

2.3 人员因素

2.3.1 护士工作负担重 52 篇文献中，提及护士高负荷工作的文献20 篇，占38%。目前，我国各医疗机构的护士，尤其是一线临床护士，工作负荷重。 三班倒、工作时间长、强度大，护士做好本职工作已身心疲惫。 护士还需要利用业余的时间参与培训、进修、考核等继续教育来不断更新医疗、 护理知识以提升业务能力。 护士的精力和体力都是有限的，过高的、长时间的劳动强度，不仅会危害护士的身体健康，还会引起护理安全风险。护士外出多点执业，必然会分散工作精力， 减少与患者、 主管医师团队的沟通时间。护士盲目多点执业是否会顾此失彼，降低护理质量，损害患者的合法权益，增加护患矛盾，这不但是护士第一执业单位需要担心的问题， 也应当是卫生行政管理部门需要考虑与警惕的问题。

2.3.2 护理收入与职业发展问题 52 篇护士多点执业的文献中，提及提高个人收入需要12 篇，提及护士职业发展文献9 篇，分别占23%和17%。收入待遇是人力资源市场配置的价格信号[14]，也是护理人员劳动力供给的重要影响因素。但目前，我国大部分临床护士其主职医院工作时间普遍较长， 护士多点执业的动机本就较弱。在此情况下，多点执业单位的收入待遇对护士开展多点执业意愿的具有较为显著的影响。 而多点执业单位的收入待遇应高于其第一执业单位的收入待遇， 且达到一定程度才能吸引护士开展多点执业。但目前，我国多点执业对大部分护士的吸引力不足。一方面，护士多点执业的初衷是促进优质护理资源社会共享，主要执业形式为高学历、高年资的专科护士向基层医院下沉， 但基层医疗机构的支付能力有限，难以达到多点执业护士预期。另一方面，护士通过“互联网+护理服务”开展多点执业， 虽然互联网平台企业能够支付给护士具备竞争力的工资，但仍存在护理风险、人身安全等难题。 与此同时，我国高年资护士拥有娴熟的操作技能、丰富的工作经验，但职业满意度较低、离职率较高[15]。 能否借助多点执业模式帮助高年资护士提供发挥价值的空间、实现其职业价值的追求，可待探究。

2.4 社会因素

2.4.1 护理资源配置不平衡 社会因素方面， 提及护理资源配置文献27 篇，占52%。 我国护士数量不足，注册护士仅380.4 万人[16]；护理人力资源城乡差异较大、结构欠合理[17]，基层医疗卫生机构护士数仅80 万人。 在国外，获得执业资格的护士，可根据自身情况在公立医院、私立医院、社区及养老机构工作，甚至自由执业。 这能在一定程度上解决护理资源配置不合理、不平衡的问题[18]。 此外，还为医院护理与家庭护理的顺利接轨提供保障， 不仅避免了医疗机构卫生资源的浪费，还能满足患者多层次、多样化的健康需求。

2.4.2 人口结构变化 在52 篇护士多点执业的文献中，提及人口结构变化19 篇，占36%。 截至2017年12 月31 日， 我国60 周岁以上的老年人共2.41亿人，占总人口的17.3%[16]。 随着我国人口老龄化进程的不断加剧，慢性病发生率的日益攀升，加之我国前期计划生育政策导致传统家庭养老功能的弱化[19]，社区居家照护作为养老模式的升级与补充， 逐步成为当代老年人普遍愿意接受、政府倡导的主要途径。但目前， 以社区卫生服务机构为主导的基层护理服务模式与群众日益增多的健康需求之间仍存在较大差距[20]。 护士多点执业，使得护士能够灵活利用自己的空余时间， 借助多点执业平台进行兼职或者全职护理服务，充分体现护士个人价值与社会价值。患者也可通过平台预约获取导尿、 鼻饲、PICC 管路的维护等便捷的护理服务，不仅提高了医疗服务效率，也能帮助行动不便的患者改善预后，减轻照护者负担。

3 对策和建议

3.1 完善相关法律法规，细化有关政策文件 《护士条例》自2008 年实施以来，我国护理行业历经10余年的发展与改革后， 新的护理模式与人力资源的供需关系已发生了巨大变化。目前，我国护理人员缺乏属于自己的一部法律，使得延续护理、多点执业的开展均缺乏法律法规保护， 面临合法性受到质疑的难题。相关部门加快建立我国“护士法”，将护士多点执业的法律主体间的关系纳入相关法律法规， 以保证护士多点执业的合法化与规范化。此外。护士多点执业地方规范性文件也需要进一步明确并细化多地点执业的聘用机构资质、 护士专业服务能力与服务范围。

3.2 加强医院协议管理，消除第一执业机构的顾虑

根据我国现行的人事管理制度，公立医院的护士仍然属于单位人。 第一执业机构的限制在一定程度上阻碍了护士院外多点执业的开展。因此，如何消除第一执业机构的顾虑， 从而推进护士多点执业的实施，就需要通过加强医院协议管理、完善协议内容，使得护士多点执业的工作时间、相关保险、科研成果的归属等问题具有全面具体合理的操作途径与指导意见。

3.3 构建护士信息平台，加强多点执业的监督考评

构建规范化、专业化、网络化、智能化的护士信息平台系统，公开多点执业护士的职称、学历、工作经验、事故率、患者的满意度等，使得患者能够根据自己的需求选择医疗机构和多点执业护士。 完善平台的信息化建设， 统一登记医疗机构的职业权限等信息, 设定多点执业护士的资格准入标准，建立多点执业护士随访跟踪制度。此外，建议护士多点执业需通过卫生行政部门的综合考评后上岗， 考评以综合素质的考量为主，按期实施资质审核，并逐步形成具有约束力的社会化考评的机制，从而降低护理风险、保证患者安全。

3.4 探索多种执业模式，合理制定薪酬标准 可探索形成多种灵活执业的方式， 为有健康需求的患者尤其是老年人提供延续护理、慢病管理等服务。如院内成立“机动护士库”、借助医联体开展护士多点执业、依托“互联网+护理服务”模式提供上门服务等方式， 满足不同医疗机构及不同患者的护理需求。 同时，护士收入应体现其人力资本价值。建议将护理收费纳入基本医疗保障，合理制定护理收费标准，保证护理收费与护理成本相契合。 推动护士收费的市场化，借鉴国外补充护士、兼职护士的薪酬绩效核算制度， 激励临床护士利用专业技术手段方式拓宽职业发展渠道，实现护士人力资本价值的回归。