悬吊运动训练配合重复经颅磁刺激对脑卒中后Pusher 综合征疗效分析

胡 川，杨 晓，顾 莹，刘 敏，王 欣

山东省立第三医院，山东 济南，250031

脑卒中作为一种发病率较高的疾病，具有高致残性的特点，严重威胁着患者的健康与生命，其中有近23%的脑卒中患者伴有倾斜综合征，即Pusher综合征［1-4］。该病是某些脑卒中患者所表现出来的一种特殊的行为模式，即患者在任何体位下都向偏瘫侧进行强力地倾斜，并抵抗使身体向中线或越过中线向非瘫痪侧移动的校正［5］。有研究表明，在意识障碍、步行能力和日常生活能力等方面，Pusher 综合征患者显著低于没有Pusher 综合征的脑卒中患者［4］。由于Pusher 综合征患者难以维持正常的坐位平衡与立位平衡，所以一般认为是康复训练中的重症，常规康复训练方法难以取得明显效果，严重影响其康复进程［6-7］。 目前 Pusher 综合征患者的治疗多以视觉强化训练、平衡训练、任务导向训练、镜像神经元训练等为主［4-10］，悬吊运动训练配合重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗Pusher 综合征的研究还未见报道。 本研究拟探讨悬吊运动训练配合rTMS 治疗对脑卒中后Pusher 综合征患者的疗效，以达到提高Pusher 综合征患者康复效果，缩短康复疗程的目的。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准 ①脑卒中诊断标准参照1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定的标准［8］；② 经头颅CT 或MRI 证实，结合临床症状确诊为脑出血或脑梗死，且为首次发病，病程≤6 个月；③ 对侧倾斜量表（scale for contraversive pushing，SCP）评分≥3 分［9］；④ 视力正常，无偏盲；⑤ 简易智能精神状态量表（mini—mental state examination，MMSE）评分≥20 分，无明显认知功能障碍，可以理解并配合治疗；⑥患者签署知情同意书，可接受本临床试验观察。

1.1.2 排除标准 ①生命体征不稳定；②具有心、肾等功能不全和恶性高血压等其他限制活动的并发症；③听理解欠佳及治疗不能配合；④ 其他因素不适合进行康复训练。

1.2 一般资料

选择2018 年6 月—2019 年6 月在山东省立第三医院进行康复治疗的38 例脑卒中后Pusher 综合征患者，其中男 25 例，女 13 例；年龄 53～72 岁，平均（60.74±7.21）岁。本研究经山东省立第三医院伦理委员会审批通过（审批号：KYLL-2020023）。按随机数字表法分为对照组和治疗组各19 例。 2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2 组一般资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups

2 研究方法

2.1 治疗方法

2 组均进行常规康复治疗，包括关节活动度训练、肌力训练、床上翻身训练、床边起坐训练、重心转移训练等。

2.1.1 对照组 进行悬吊运动训练，具体包括：①应用绳带，构建肢体减重状态，诱发患者分离动作。 包括仰卧位下髋关节内收外展训练，侧卧位下髋关节前屈后伸训练等，每个动作10～15 次。② 腰背控制训练：患者取仰卧位，嘱患者做搭桥训练，做15 次，每次维持5～10 s，通过对悬吊带、支撑点个数、力臂、支撑面稳定性等的调整，逐渐改变患者训练的难度，循序渐进地增强患者腰背肌稳定性。 ③腹部核心肌群稳定性训练：嘱患者取俯卧位，分别在胸、髋、膝3 个部位用悬吊绳吊起，利用双上肢进行支撑，使身体离开床面，要求患者做收腹抱膝的动作，5 个 1 组，做 3 组，每组之间休息15 s，以达到增强患者腹内外斜肌和腹横肌力量的目的。④髋后伸肌群的抗阻训练：嘱患者取仰卧位，用弹力绳将患者远端吊起，根据患者的耐受情况，适当选择弹力为30 kg 或者50 kg 的弹力绳，嘱患者保持下肢伸直状态，做髋关节后伸练习，10 个1 组，做 3 组，强化臀大肌的力量。 进阶时，可嘱患者做后伸的同时做髋关节外展训练，并在特定位置进行维持训练，维持时间 10～15 s，然后放松，如此做 3～5 次。 悬吊运动训练每次30 min，每日1 次，每周6 d。

2.1.2 治疗组 在悬吊运动训练的基础上，进行rTMS治疗，设备使用依瑞德磁场刺激仪，型号YRD-CCY-I，模式采用标准模式，刺激部位选择患侧大脑运动皮层区（M1），具体为“8”字线圈的两线圈相交中点与患者受刺激半球M1 区附近颅骨表面相切，强度为25%，阈值为30%～70%，频率10 Hz，刺激时间1.5 s，间歇时间 10 s，每次 20 min，每日 1 次，每周 6 d。

对照组仅将刺激线圈放于患侧M1，但不进行刺激。 入院当天即对患者进行功能评估，对符合纳入标准的患者随机分组，治疗师及主管医师对其进行告知，完善相关临床检查，并签署知情同意书；入院第2 天开始进行康复治疗。 分别于治疗4 周和8 周后对患者再进行1 次功能评估，与初入院时比较，同时进行治疗组与对照组2 组之间的比较。

2.2 注意事项

治疗过程中对患者基本生命体征进行密切关注，如血压、心率变化等，防止大量出汗，避免疲劳。关注患者精神状况，特别是做完经颅磁刺激后，是否有头痛、恶心等其他不适症状。 如果患者不能耐受，需及时调整强度或暂停治疗，保证患者安全。

2.3 评定方法

分别于治疗前、治疗4 周和治疗8 周后，躯干控制能力采用躯干控制测试（trunk control test，TCT）进行评定，满分100 分，分值越高表示躯干控制功能越好［11］；平衡功能采用 Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）进行评定，满分 56 分，分值越高表示患者平衡功能越好［12］；日常生活能力评定采用改良 Barthel 指数（modified Barthel index，MBI），满分为100 分，分值越高表示患者日常生活能力越好［12］；患者倾斜的程度采用SCP 量表评定，满分6 分，分值越高表示患者倾斜的程度越严重［9］。

2.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。 计量资料服从正态分布用（）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用成组t 检验进行分析；计数资料比较采用 χ2检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2 组治疗前后TCT 得分比较

见表2。

表 2 2 组治疗前后 TCT 得分比较（） 分Table 2 Comparison of TCT scores before and after treatment between two groups （）Scores

表 2 2 组治疗前后 TCT 得分比较（） 分Table 2 Comparison of TCT scores before and after treatment between two groups （）Scores

注：1）治疗4 周后与治疗前比较；2）治疗8 周后与治疗4 周后比较。Note: 1) Comparison before and after 4 weeks of treatment; 2) Comparison between 4 weeks and 8 weeks after treatment.

组别对照组治疗组F 值P 值n 19 19治疗前25.73±8.13 25.66±7.17 0.461 0.623治疗4 周后33.92±9.63 42.37±9.26 6.356＜0.001治疗8 周后57.24±8.16 71.61±8.83 12.014＜0.001 t 值 1）-5.973-14.565 P 值 1）＜0.001＜0.001 t 值 2）21.319 27.643 P 值 2）＜0.001＜0.001

3.2 2 组治疗前后BBS 得分比较

见表3。

表 3 2 组治疗前后 BBS 得分比较（） 分Table 3 Comparison of BBS scores before and after treatment between two groups （）Scores

表 3 2 组治疗前后 BBS 得分比较（） 分Table 3 Comparison of BBS scores before and after treatment between two groups （）Scores

注：1）治疗4 周后与治疗前比较；2）治疗8 周后与治疗4 周后比较。Note: 1) Comparison before and after 4 weeks of treatment; 2) Comparison between 4 weeks and 8 weeks after treatment.

组别对照组治疗组F 值P 值n 19 19治疗前11.65±7.29 12.31±5.84 0.696 0.183治疗4 周后17.35±6.17 22.18±6.47 5.294＜0.001治疗8 周后28.35±9.75 36.24±8.79 7.604＜0.001 t 值 1）-5.645-9.763 P 值 1）＜0.001＜0.001 t 值 2）-10.381-14.109 P 值 2）＜0.001＜0.001

3.3 2 组治疗前后MBI 得分比较

见表4。

表 4 2 组治疗前后 MBI 得分比较（） 分Table 4 Comparison of MBI scores before and after treatment between two groups （）Scores

表 4 2 组治疗前后 MBI 得分比较（） 分Table 4 Comparison of MBI scores before and after treatment between two groups （）Scores

注：1）治疗4 周后与治疗前比较；2）治疗8 周后与治疗4 周后比较。Note: 1) Comparison before and after 4 weeks of treatment; 2) Comparison between 4 weeks and 8 weeks after treatment.

组别对照组治疗组F 值P 值n 19 19治疗前30.38±7.62 32.13±5.53 1.061 0.137治疗4 周后53.46±9.57 56.13±8.59 1.308 0.081治疗8 周后62.32±7.58 70.74±9.14 6.864＜0.001 t 值 1）-19.925-21.074 P 值 1）＜0.001＜0.001 t 值 2）-27.053-32.048 P 值 2）＜0.001＜0.001

3.4 2 组治疗前后SCP 量表得分比较

见表5。

表 5 2 组治疗前后 SCP 量表得分比较（） 分Table 5 Comparison of SCP scores before and after treatment between two groups （）Scores

表 5 2 组治疗前后 SCP 量表得分比较（） 分Table 5 Comparison of SCP scores before and after treatment between two groups （）Scores

注：1）治疗4 周后与治疗前比较；2）治疗8 周后与治疗4 周后比较。Note: 1) Comparison before and after 4 weeks of treatment; 2) Comparison between 4 weeks and 8 weeks after treatment.

组别对照组治疗组F 值P 值n 19 19治疗前4.86±1.37 4.79±1.87 0.817 0.206治疗4 周后3.94±1.68 3.09±1.35 8.356＜0.001治疗8 周后2.69±1.32 1.74±1.07 11.572＜0.001 t 值 1）11.206 17.948 P 值 1）＜0.001＜0.001 t 值 2）14.503 15.682 P 值 2）＜0.001＜0.001

4 讨 论

脑卒中后Pusher 综合征患者往往表现为较为严重的体位控制障碍，尤其是老年患者，由于年龄的增长不仅有脑卒中后的症状，更表现为全身运动功能和控制能力的下降。 不仅额、顶、颞及枕叶等参与身体垂直控制的皮质区受累会导致Pusher 综合征的发生，分布在岛叶后部、顶下小叶、颞上回的视觉-前庭系统也与Pusher 综合征的发生密切相关，这些部位的损伤都会引发躯体垂直姿势控制障碍［10］。有研究表明，运动功能及日常生活能力恢复的基础与关键是躯干平衡控制的恢复［13］。KREWER 等［14］研究也证实，脑卒中后Pusher 综合征患者的运动能力和日常生活能力是与其躯干控制能力密切相关的。因此，治疗脑卒中后Pusher 综合征的关键是恢复躯干的平衡控制能力。

改善躯干控制能力的关键是提高核心稳定性，因为肢体正常运动的基础就是核心稳定性，其对人体稳定姿势、站立、行走、平衡、协调功能具有重要的调节作用［15］。 经常应用的视觉强化训练、任务导向训练、镜像神经元训练等往往只是增强了患者的感觉输入，想通过患者认识到自己的异常而进行主动的自我姿势修正，却忽略了患者需要稳定的核心才能完成站立、行走等功能。 悬吊运动训练通过“弱链”测试，测定薄弱环节，可以对患者的核心稳定性进行针对性的改善训练，如嘱患者取仰卧位，腰椎保持中立位，进行维持训练，可有效提高患者多裂肌的稳定功能；取侧卧位，保持腰椎中立位可进行臀中肌和腰方肌的稳定性训练；针对患侧下肢支撑和躯干骨盆控制能力的提高，可在仰卧位下进行骨盆上抬训练。 在悬吊系统上对患者进行针对性的核心肌群稳定性训练，可使力量的产生、传导和控制能够达到最佳化，提高中枢神经系统对肌肉的控制水平，从而提高身体的核心稳定性，促进本体感觉恢复［16］。 本研究结果显示，通过悬吊运动训练，Pusher综合征患者的TCT、BBS 的得分明显提高，SCP 得分明显减少，说明患者的躯干控制能力、平衡功能得到提高，倾斜程度得到明显改善，这可能与悬吊运动训练后患者的近端稳定性得到有效加强有关。

rTMS 是指利用时变磁场的作用对大脑皮质产生感应电流来改变皮质神经细胞的动作电位，从而影响神经电活动和脑代谢的一项生物刺激技术［17］。rTMS 能进行局部刺激，操作简便、安全有效，整个过程无痛、无创、衰减少［18］。 本研究显示：治疗组在对照组基础上进行rTMS，对患者的治疗效果更加明显，与对照组比较TCT、BBS、MBI 的得分明显提高，SCP 得分明显减少。 这是因为rTMS 能通过提高受累侧M1 区兴奋性，募集更多的神经细胞参与活动，加强感觉运动整合来改善脑卒中后运动功能［19］。rTMS 刺激大脑皮质运动区可直接促进大脑皮质运动中枢兴奋，也可刺激皮质脊髓束抑制肌肉等的整个运动系统兴奋；rTMS 对运动传导通路有易化作用，能促进突触生成和皮质功能重建，从而达到运动功能康复的目的［20］。 本研究中接受 rTMS 治疗的18 例患者无1 例出现癫痫、头痛等并发症，说明参数的选择是比较安全的。 经过rTMS 治疗的患者在躯干控制能力、平衡功能、倾斜程度方面改善明显优于对照组，这可能与rTMS 能直接刺激受累大脑皮质区，促进脑功能恢复有关。

综上所述，本研究将悬吊运动训练和rTMS 应用到Pusher 综合征的治疗，既有对中枢神经的刺激，又有对躯体核心稳定性的训练，两者有效结合，加强了中枢整合能力和躯体控制能力，可有效提高Pusher 综合征患者躯干的核心稳定性，纠正其倾斜状态，改善其平衡功能，提高患者的日常生活能力，使其能够早日回归家庭。 但本次研究样本量相对较少，研究结果可能存在偏差，需要收集更多的临床病例继续研究，以探讨更加有效且合理的治疗方法。