我院莫西沙星应用合理性分析

袁婷，钱灿

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

0 引言

莫西沙星为第四代喹诺酮类抗菌药物，在保持其抗革兰阴性菌活性的基础上，增强了其抗革兰阳性菌、非典型病原体和厌氧菌的活性，且细菌耐药性低。莫西沙星具有口服吸收迅速，血浆蛋白结合率低，组织穿透力强，半衰期长等特性。该药不通过细胞色素P450 代谢，原药经肝、肾双相排泄。莫西沙星片和注射液分别于2002、2004 年在我国上市并得到广泛应用。已批准的适应证包括成人(≥18岁)上呼吸道和下呼吸道感染、皮肤和软组织感染和复杂腹腔感染，包括混合细菌感染。与左氧氟沙星和环丙沙星等喹诺酮类药物比较，莫西沙星具有老年人、肾损伤患者无需调整剂量的优势[1]。本文采用回顾性调查分析的方法，随机抽取1 个月的所有使用莫西沙星的住院医嘱，3 个月门急诊处方进行合理性点评，分析是否存在不合理用药的情况。

1 资料和方法

1.1 处方抽取

以现有的临床药学系统为工具，设定使用药物包括莫西沙星（包括注射剂型和口服剂型），调取2019 年10 月01 日至2019 年12 月31 日三个月时间范围内的门急诊处方，共抽得处方份数40 份。但是因电子系统的局限性，此数据不包含手写处方的数量。根据《抗菌药物临床应用指导原则》2015 版以及《喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用：专家共识》2009 版，对以上40 份处方进行针对莫西沙星的专项点评。

1.2 住院病历抽取

以现有的HIS 系统为工具，设定使用药物为莫西沙星氯化钠注射液，调取2019 年10 月01 日至2019 年12 月31 日一个月范围内的病历，共抽得51份病历使用过莫西沙星氯化钠注射液。根据用药指征、疗程、送检情况、联合用药等方面，对以上病历开具莫西沙星的医嘱进行专项点评。

2 结果

2.1 一般情况

门急诊处方40 份处方中，男性18 例，女性22 例；年龄在25-78 岁，平均58 岁，其中60 岁以上的20 例，占50%。所有门诊处方涉及莫西沙星均为片剂，详细情况见表1。

表1 门急诊使用了莫西沙星的处方点评情况

从表1 可以看出，门诊开具莫西沙星的科室主要集中在通科门诊、呼吸内科门诊和急诊科。通科门诊和急诊科的使用合格率低，本次抽查呼吸内科门诊使用莫西沙星合格率为100%。骨科和消化内科门诊均仅抽到1 份处方，骨科诊断为尿道炎，开具莫西沙星；消化内科诊断为尿路感染、急性胃炎，开具莫西沙星。

住院医嘱51 份病历中，男性36 例，女性15 例；年龄在45-96 岁，平均74 岁，其中60 岁以上的46 例，占比90.2%，详细情况见表2。

表2 住院病历中开具了莫西沙星注射剂型的医嘱点评情况

从表2 可以看出，住院医嘱中，使用莫西沙星注射液主要集中在感染科、呼吸内科、急诊科、重症医学科。使用莫西沙星的住院患者平均年龄偏大，除了心内科（仅抽到1 例，58 岁）之外，其他科室住院患者平均年龄均大于60 岁。从年龄范围来看，年龄最小为45 岁，年长可至96 岁。未发现18 周岁以下患者、孕妇及癫痫患者使用莫西沙星制剂。用药最长的为一例急诊患者，对其的诊断包括肺间质纤维化伴感染，呼吸衰竭，为7 天+18 天的一个间隔治疗。由于莫西沙星不属于特殊级抗菌药物，未强制要求送检，故而存在未送检而经验使用的情况。部分患者是由于对头孢类和/或青霉素类过敏，所以选择呼吸喹诺酮莫西沙星。所查病例均具有莫西沙星的使用指征，且都是用于治疗已有感染，未查见用于预防的病例。总共2 份病例患者住院期间行过手术，但不是因为手术而使用莫西沙星。唯一一份不合理使用莫西沙星的病例在于抗生素的联合用药问题，问题出在呼吸内科，详情后述。

2.2 存在的主要问题

2.2.1 患者主动要求开药情况较多

盐酸莫西沙星片为限制级抗菌药物，临床医师未能做到严格管控用药指征，大量处方以“续后药、要求开药、要求检查”等诊断开出。根据处方点评规则，此种情况属于诊断书写不规范。此次抽取处方中共涉及17 份，占总处方的42.5%，主要集中在通科门诊（14 份）。

2.2.2 用法、用量不适宜

盐酸莫西沙星片说明书强调：任何适应症均推荐口服莫西沙星片一次0.4g(1 片)，一日1 次。此次抽取处方中有7 份处方开具剂量为0.8g qd 或0.4g tid，占总处方的17.5%，全部为通科门诊处方。

2.2.3 无适应症用药

根据《喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用：专家共识》2009 年版，相比早期氟喹诺酮类药物，莫西沙星增强了对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体及嗜肺军团菌等社区获得呼吸道感染病原微生物的作用，因此又被称为“呼吸喹诺酮类”。该专家共识同时强调：莫西沙星未被批准用于尿路感染[2]。此次抽取处方有4 份诊断为泌尿道感染、2 份诊断为慢性肝炎（通科门诊）开具莫西沙星，占总处方的15%。

2.2.4 联合使用抗生素不适宜

本次抽查仅查到一份使用莫西沙星不合理的病历，该医嘱由呼吸内科开具。具体情况如下：

患者为74 岁男性，因“反复咳嗽气紧1 周，加重伴痰中带血及发热2 天”入院治疗。入院前2 天因受凉导致咳嗽加重，咳黄白色浓痰，痰中带血，血色鲜红，每日5-10 mL，并间断出现畏寒、发热、寒战、全身疼痛等症状。既往病史：痛风10 年，2013 年曾因支气管扩张症和慢性阻塞性肺病（I级）急性加重于我院治疗。入院后检查：血常规：白细胞11.48×109/L，C 反应蛋白：190.38 mg/L。急诊胸部CT：①右肺上叶后段、左肺下叶炎变。②肺气肿，肺间质形改变，双肺散在肺大泡。③脂肪肝。OGTT：空腹8.94 mmol/L，糖负荷后2 小时20.03 mmol/L，糖化血红蛋白A1C 9.30%。

患者入院诊断为：①肺部感染伴咯血；②脂肪肝；③痛风；④2 型糖尿病；⑤鼻窦炎。患者入院当天下午15:00 即使用头孢哌酮他唑巴坦钠（2.25g×tid×ivgtt×5d）抗感染治疗，用法为“tid”。入院第2 天早上11:00 加盐酸莫西沙星氯化钠注射液联合抗感染（0.4 g×qd×ivgtt×10 d）。莫西沙星使用不合理之处在于联合用药不合理。患者入院第二天即加用莫西沙星。判断抗生素是否有效应当待患者用药48～72 小时后评估。患者尽管入院时存在咯血怀疑为结核杆菌感染，抗核素检查结果为正常，故排除结核。患者痰培养细菌结果为阴性。入院前两天护理记录中29 日30 日体温均正常。对于肺部感染，单独选用三代头孢菌素或莫西沙星均能够覆盖致病菌，因此不建议在未存在明确的感染恶化和耐药出现之前联合使用。

3 讨论

莫西沙星制剂具有抗菌谱广、抗菌活性较高的特性，已在临床得到广泛应用。医生掌握莫西沙星的适应证，合理开具处方和医嘱，不仅有益于提高治疗效果，同时能减少和延缓耐药性的产生。

从处方点评角度来讲，应患者要求开药仍是导致处方不合理的主要原因，从数据可看出，大部分问题出在通科门诊。“要求开药”、“续后药”、“远、要求开药”、“要求检查”之类的处方已不鲜见。不论是说明书或者专家共识都明确规定，莫西沙星片（拜复乐）的用量为0.4 g qd，老年人、任何程度的肾功能受损的患者（包括肌酐清除率≤30 mL/min/1.73 m2）和慢性透析，如血液透析和持续性腹膜透析的患者，均无需调整莫西沙星的剂量。同时也不应擅自增加剂量和用药频率，这不仅不会显著增加治疗效果，也造成医疗资源的浪费，对患者的家庭经济造成负担。涉及抗菌药物尤应谨慎，因为滥用可能会直接导致耐药性的产生。

“呼吸喹诺酮类”药物增强了对肺炎链球菌及其他链球菌属等需氧革兰阳性菌的抗菌活性和对肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌的抗微生物作用。作为其中之一，莫西沙星被FDA 批准用于治疗患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人（≥18 岁），如：急性窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎，以及皮肤和软组织感染[3,4]。对于尿路感染，大肠埃希菌是尿路感染的主要病原菌，在社区获得性急性膀胱炎和急性肾盂肾炎中，该菌可占病原菌的80%～90%，在复杂性尿路感染中也约占1/3(32%)[1]。鉴于目前大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药株已达半数以上，因此应参照细菌药敏结果选用氟喹诺酮类药物；少数情况下，如患者系初发，以往从未应用过喹诺酮类药物，该类药物亦可用于初治病例，但需先留取尿培养标本，如获病原菌则可参考药敏试验结果，必要时依治疗反应调整用药。在选用品种中需注意，由于诺氟沙星口服吸收不完全(吸收给药量的30%～40%)，难以在感染组织中达有效药物浓度，因此仅宜选用于急性膀胱炎。呼吸喹诺酮类药物中的莫西沙星及吉米沙星并未批准用于尿路感染。

针对社区获得性肺炎（CAP），在其治疗中抗生素的耐药问题日益严重，而莫西沙星在CAP 的临床治疗中有应用优势[5]，已有大规模临床研究证实了莫西沙星单药可有效治疗重度CAP，减少用药次数，简化治疗过程，还更具有经济学优势，对于因社区获得性肺炎住院治疗的患者，莫西沙星单药治疗优于标准的联合用药方案[6]。

本次调查中未发现莫西沙星用于青少年的不合理使用，因莫西沙星会造成软骨损伤，说明书明确规定了18 岁以下儿童禁用本药全身制剂。针对老年患者，美国食品药品管理局发布了黑框警告提示，喹诺酮类药物可能会增加各个年龄阶段患者发生肌腱炎和肌腱断裂的风险，对于60 岁以上老年患者和服用激素及肾、心或肺移植患者的风险更大[7,8]。

本次抽查没有发现使用莫西沙星作为手术预防用药的情况，这是符合规定的。《抗菌药物临床使用指导原则2015 版》明确规定不同手术的推荐用抗生素，一般以第一、二代头孢为主，头孢类过敏的可选克林霉素。卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发（2009）38 号）《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》中明确指出氟喹诺酮类对革兰阴性杆菌耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，在围手术期药物的选择上应该严格参照指南用药[9,10]。

4 总结

综上所述，从本次抽查结果来看，我院莫西沙星的使用还存在无适应症用药、用法用量不适宜、抗菌药物选取不当、联合用药不合理的问题。医师、药师、护师均应在使用及监测过程中更加注意，更严格把握用药方式方法，这不仅可以提高治疗效果，避免耐药性的发生，同时也能减少医疗资源浪费，避免医患纠纷和保障医学服务执行者权益。