无乳腺托架情况下乳腺癌术后调强放疗体位固定方式的研究

柯学，张蔚文，苏宇轩，汪蒙，韩增伟通讯作者）

(上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 201999)

0 引言

随着现代医学技术不断进步，目前乳腺癌等恶性肿瘤的治疗效果有了可观的改善。通过手术、化疗、放疗、内分泌治疗等综合手段，越来越多的乳腺癌患者可达到治愈。放射治疗是乳腺癌不可缺少的治疗手段之一，无论是采用改良根治术还是保乳术患者，在术后进行放射治疗，可降低复发率，提高远期生存率。乳腺的后方为心脏和肺脏，在制定放疗方案时需考虑保护心脏和肺脏，因而放射治疗的精确性就显得十分重要[1]。目前精确放疗已成为现代放射治疗的主流，它可以提高肿瘤与周围重要器官的剂量差异，在进一步提高疗效的同时降低周围正常组织的损伤[2]。与传统的适形放疗技术相比，乳腺癌的调强放疗，其优点是可以消除适形技术中常见的对穿照射野两端的热点，提高靶区剂量的均匀性。但是IMRT 技术由于其在射野边界剂量梯度变化较大，因而对患者的摆位误差更敏感[3]。基于此，对重复性更好的体位固定方式的选择显得尤为重要。本研究对50 例乳腺癌术后放疗病例在两种不同体位固定方式下的摆位误差进行分析研究,以探究哪种方式的体位重复性更好，摆位误差更小[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至6 月在我院行放疗的乳腺癌术后患者50 例，患者均符合以下条件：①KPS 评分≥80 分；②意识清醒，无严重器质性疾病；③可保持仰卧体位，且患侧上肢抱头的姿势20 min 以上。患者年龄从32-81 岁，中位年龄56.5 岁。放疗方式均选择IMRT 治疗技术,处方剂量为5000cGy/25F。治疗前告知患者本人及家属调强放疗的目的、具体方案、注意事项及相关不良反应和后遗症，并签署放疗同意书。把50 例患者随机分成 A、B 两组，每组25 例，A 组使用体部大真空垫固定体位，B 组使用头部小真空垫。

1.2 定位方式和设备

A 组患者裸露上身平躺于体部大真空垫上,患侧手臂上举手掌覆于头顶，将大真空垫两侧折起包裹住身体两侧；B 组患者头部枕于小真空垫上，裸露上身平躺于定位CT 的床板上，患侧手臂上举过头顶手抓住对侧外耳廓，将小真空垫两侧折起包裹住头颅枕部及后颈部。用真空泵抽气，真空垫抽气后按患者体形成型。

扫描前，将在三组（X 轴、Y 轴、Z 轴）激光线分别投影于患侧锁骨中线、健侧乳头平面及左右腋中线，沿激光线在患者胸部皮肤上的标记3组十字线。A 组还需在真空垫上标定患者身体两侧Y 轴延长线，每次摆位时真空垫标记要与患者体侧标记连成一线，确保摆位准确。最后将定位铅珠贴于皮肤的3 组十字线交点，标记为定位中心，进行下一步程序。

1.3 CT 模拟和计划设计

所有患者均采用GE(Light Speed QX/i)CT 进行电子计算机断层扫描。定位床调节至胸部位置，扫描范围：上界：两侧肩部连线上缘；下界：健侧乳房皱襞下2.0 cm 处，扫描层厚为5 mm，层距5 mm。主管医生根据ICRU 相关报告原则，在CT 图像上勾画放疗靶区和危及器官，并开具处方剂量，再由物理师在Oncentra V4.5 治疗计划系统上制定放疗计划。主管医生评估认可后，将放疗计划与患者 CT图像传至ELEKATA Synergy 加速器治疗机治疗系统。

1.4 数据采集

患者首次治疗前，按定位时的体位固定方式摆位，用机载锥形束CT 扫描，重建得到三维影像数据。将该患者治疗计划的DRR 图像与CBCT 图像进行自动配准。测量并记录在左右（X 轴）、头脚（Y 轴）和腹背（Z 轴）方向上的误差，校准后开始放疗。每天1 次，连续拍摄3 天，之后每周均拍摄CBCT 图像1 次。采集两组患者X、Y、Z 三个方向上误差的数据作为研究资料，每一位患者均按计划完成放疗25 次，采集摆位误差数据7 组，50 例患者共350 组数据。

1.5 统计学分析

使用SPSS 22 统计学软件分析，对摆位误差数据进行相关分析，将A 组三个方向的误差设为X1、Y1、Z1，将B 组三个方向的误差设为X2、Y2、Z2。行配对t 检验，采用表示，设定P＜0.05。

2 结果

A 组三个方向的摆位误差均值分别为（1.9±1.5）mm、(2.1±1.9mm、(2.2±1.0)mm，B 组左右三个方向的摆位误差均值分别为（2.8±2.1）mm、（5.5±4.0）mm、（4.1±2.8）mm。结合A、B 两组患者误差均值进行配对t 检验分析，P＜0.05，三个方向均有显著差异。

表1 两组患者误差均值比较分析

如表所示，两组之中B 组各个方向误差均大于A组，A 组体位固定方式可重复性更好。即采用体部真空垫、患侧手臂上举手掌覆于头顶(A 组)的体位固定方式，优于采用头部真空垫，患者患侧手臂上举过头顶手捏对侧外耳廓（B 组）的体位固定方式。

3 讨论

减小患者放疗时的摆位误差，是放疗精确性的保证之一。CBCT 由于其低剂量获取三维影像功能，已经成为恶性肿瘤放疗时检测体位误差的最佳手段[5]。CBCT 的在线容积成像技术可以快速采集数据，获得较高分辨率的图像，实时地发现治疗靶区位置改变，从而在线校正体位误差[6]。摆位误差是放疗中导致靶区位置改变的主要影响因素之一，在实际工作中我们发现乳腺癌术后患者出现摆位误差的原因十分复杂：皮肤牵拉、乳腺组织移位、胸式呼吸与腹式呼吸不同、体位的舒适度都会影响摆位的准确性。有研究表明：当靶区中心平移5mm 时，肿瘤内剂量改变可高达21%。据成俊等研究结果，摆位误差可通过采用热塑性网状体膜固定患者身体得以明显改善[7-8]。然而，乳腺癌放疗因其特殊体位要求，使用乳腺托架成为乳腺癌放疗的首选定位方法。因条件限制，我科暂时无法配备大孔径定位CT，故不能使用乳腺托架，乳腺癌患者的放疗只能采取体部大真空垫和头部小真空垫作为体位固定工具。因此，选择相对较佳的体位固定方式为本研究核心目标。研究表明：在有CBCT 的图像引导技术、及治疗师严格摆位技术的保证下，两种基本体位固定方式在精度上最大误差不超过7mm，符合相关放疗摆位技术质控规范；采用体部真空垫的固定方法相对摆位误差更小。

进一步分析表明：体部真空垫将患者的头、胸、腹部连为一体，形成类似于刚体结构，能提高摆位准确性。而头部真空垫只固定头部，导致胸腹部不能形成类似刚体结构，随意性很大，只能靠治疗师负责任的严格摆位来保证体位重复性，从而达到相近的准确性要求。此外，采用体部真空垫固定方式时，患者躺在松软的真空垫上，再塑形成与人体轮廓一致的形状，因此舒适度要明显高于头部真空垫。

在胸部放疗摆位中，因患者胸部皮肤的标记线会随呼吸产生较大范围移动，从而影响摆位效率，在工作中我们采取在患者呼气末期时对激光线摆位，能减小摆位误差。于金明等的文章指出：控制呼吸的主要的方法有自主呼吸控制(ABC)、呼吸门控系统(RGS)、实时肿瘤跟踪系统(RTTTS)、四维适形放射治疗(4D-CRT)等方法的联合应用[9]。未来我们会引入相关呼吸控制方法，减少呼吸运动导致的摆位误差。有学者指出，CBCT 验证时图像配准范围的选取会影响体位误差的检测效率[10]：范围太大靶区占有率将被稀释而降低配准精度，若配准范围太小只包括靶区而没有周围组织的依托作为参照，也影响配准精度。结合我们自身情况，配准范围需要包括乳腺癌术后CTV 以及胸椎、锁骨、肩胛骨和肱骨头。