加减归脾汤联合头孢呋辛酯片对稽留流产术后子宫内膜的修复作用※

梁 颖，蒋春林，陈丽敏

(广州中医药大学祈福医院，广东 广州511495)

稽留流产指胚胎或胎儿已死亡、滞留宫腔未能及时自然排出，是自然流产的一种特殊类型，属于中医“胎死不下”范畴[1]。稽留流产治疗较困难，临床多采用清宫术治疗。但因胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，导致刮宫困难，子宫内膜基底层损伤加重，从而出现继发闭经、月经过少、宫腔粘连或继发不孕等并发症。因此，稽留流产术后及时给予有效的修复子宫内膜措施非常必要。本研究采用加减归脾汤联合头孢呋辛酯片治疗稽留流产清宫术后患者，分析其对子宫内膜的修复作用，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年12月广州中医药大学祈福医院妇科住院部收治的稽留流产患者100例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例。观察组中1例患者不愿意二次回院进行超声检查而脱落，1例患者不规则服药被剔除，最后纳入研究为对照组50例，观察组48例。对照组平均年龄(32.10±5.10)岁，孕产次(2.62±1.28)次，流产次数(1.81±0.75)次。观察组平均年龄(31.54±6.18)岁，孕产次(2.71±0.97)次，流产次数(2.00±0.83)次。两组患者年龄、孕产次、流产次数等基本情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准。症状：早孕反应消失、子宫不再增大、胎动消失、有/无阴道出血；体征：妇检宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心；辅助检查：妊娠试验阳性，血人绒毛膜促性腺激素(HCG)升高，B超提示无胎心搏动[2]。②中医诊断标准。在妊娠早期早孕反应消失，乳房松软变小；若胎儿死亡时间较长，可出现口中恶臭，阴道出血色暗或如豆汁，腰酸腹坠[1]。

1.3 纳入标准 年龄20～40岁；符合稽留流产中西医诊断标准；签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并先天性子宫畸形；合并严重心、脑、肝、肾疾病者；合并危及生命的严重疾病者；合并急、慢性感染者；依从性差者。

2 治疗方法

2.1 对照组 清宫术后给予头孢呋辛酯片治疗。头孢呋辛酯片[国药集团致君(深圳)制药有限公司，国药准字H20000400]口服，每次0.5g，每日1次。连续服药3d。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上联合加减归脾汤治疗。加减归脾汤组成：党参片、黄芪、白术各15g，当归、远志、酸枣仁、木香、炮姜各10g，干益母草30g，炙甘草6g。水煎服，每日2次，早晚各1次。连续服药14d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①观察并比较两组患者术后阴道出血时间、月经复潮时间。②观察并比较两组患者术后第7、14日子宫内膜变化情况，主要包括子宫内膜厚度、子宫动脉搏动指数(PI)和阻力指数(RI)。

3.2 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件处理数据。计数资料以例(%)表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)完成研究情况 对照组完成研究50例，观察组脱落、剔除各1例，完成研究48例。

(2)术后阴道出血时间及月经复潮时间比较 两组患者术后阴道出血时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组月经复潮时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组稽留流产患者术后阴道出血时间及月经复潮时间比较(d，±s)

表1 两组稽留流产患者术后阴道出血时间及月经复潮时间比较(d，±s)

注：与对照组比较，▲P＜0.05。

组别 例数 阴道出血时间 月经复潮时间观察组 48 4.34±2.14 28.48±4.87▲对照组 50 4.65±2.26 30.83±4.69

(3)子宫内膜变化情况比较 术后第7日，两组患者子宫内膜厚度、子宫动脉RI值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，子宫动脉PI值比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后第14日，两组患者子宫内膜厚度和子宫动脉PI、RI值比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组稽留流产患者术后第7、14日子宫内膜变化情况比较(±s)

表2 两组稽留流产患者术后第7、14日子宫内膜变化情况比较(±s)

注：与对照组同期比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 子宫内膜厚度(cm)子宫动脉PI值 子宫动脉RI值观察组 48 术后第7日 0.36±0.04 2.77±0.03▲ 0.87±0.03术后第14日 0.75±0.04▲ 2.41±0.05▲ 0.78±0.03▲对照组 50 术后第7日 0.35±0.04 3.91±0.62 0.88±0.03术后第14日 0.58±0.06 2.59±0.08 0.86±0.02

4 讨论

目前临床对稽留流产术后子宫内膜修复的相关研究大多集中在避孕药物和雌孕激素序贯治疗方面。如郭义红[3]在常规应用抗生素3d的基础上给予优思明口服3个周期，治疗稽留流产行清宫术患者，对照组予3d抗生素，结果提示，优思明组月经复潮时间短，月经减少患者少，且对宫腔粘连有较好的预防作用。周伟等[4]在常规抗感染基础上应用雌孕激素序贯疗法辅助治疗稽留流产行清宫术患者，研究组宫腔粘连发生率为3.8%，明显低于对照组的16.7%，子宫内膜厚度亦大于对照组，月经复潮时间短于对照组，提示稽留流产行清宫术患者应用雌孕激素序贯疗法在一定程度上能促进子宫内膜修复。

中医对稽留流产的认识源远流长。隋·巢元方在《诸病源候论》中已提出胎死不下的病因病机。近代夏桂成指出，术后辨治时要考虑子宫冲任损伤和“女子以血为本、子宫冲任以血为用”两个方面[5]。中医认为，稽留流产主要病机为气血虚弱、血瘀、湿浊阻滞气机，术后可通过调理气血、活血化瘀，使患者子宫内膜得以修复。绝大多数稽留流产患者因胎儿停育，郁郁寡欢，思虑重重，思则伤脾。因此，本研究选用益气养血、健脾养心的归脾汤为主方。加减归脾汤由党参、黄芪、白术、当归、远志、酸枣仁、木香、炮姜、益母草、炙甘草组成。方中黄芪补脾益气为君，党参、白术、当归为臣，君臣共用以补脾益气，气足则血生。木香、远志、酸枣仁、炮姜、益母草为佐。酸枣仁、远志养心安神；木香理气醒脾，复中焦运化之功，防滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；炮姜、益母草逐瘀固冲。益母草含有益母草生物碱类，其对子宫有双向调节作用[6]。叶赞等[7]研究发现，益母草可通过降低产后子宫的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、基质金属蛋白酶特异性抑制物-1(TIMP-1)水平，启动止血修复机制，加速产后子宫修复。吕美君等[8]分析1989—2016年归脾汤的相关文献，发现内科疾病运用归脾汤最多，妇科次之，其中妇科主要应用于崩漏及月经病；药理实验研究主要集中于改善大脑记忆(28.89%)、抗抑郁(24.44%)及增强免疫(13.33%)等方面。

本研究结果显示，观察组阴道出血时间与对照组比较无明显差异，提示早期应用益气养血药不会延长阴道出血时间。观察组第7、14日子宫内膜PI值明显低于对照组，第14日子宫内膜厚度、子宫内膜RI值明显优于对照组，提示益气养血法可降低子宫内膜PI、RI值，提高子宫内膜灌注量，从而使子宫内膜增厚。观察组月经复潮时间短于对照组，说明加减归脾汤可加速子宫内膜转化并脱落。吕珊珊等[9]发现，稽留流产术后14d子宫内膜＜0.5cm的患者发生宫腔粘连可能大。本研究中观察组第14日子宫内膜厚度约为0.72cm，提示加减归脾汤可修复子宫内膜，降低宫腔粘连发生率。相关研究显示，稽留流产清宫术14d后子宫内膜厚度为0.62～0.73cm，均低于正常子宫内膜厚度0.8～1.0cm[10-13]。本研究数据与上述研究结果一致，但本次研究用药时间尚短，未能观察到归脾汤是否能使子宫内膜恢复至正常水平。

综上所述，采用加减归脾汤联合抗生素治疗稽留流产术后患者，可缩短月经复潮时间，增加子宫内膜厚度，减少宫腔粘连发生率，修复子宫内膜。