两种手术方式治疗中青年垂直不稳定型股骨颈骨折的近期疗效比较

曹 磊，潘长军，窦连荣，隋海燕

1.上海市松江区中心医院骨二科，上海 201600；2.诸城市人民医院骨科，山东诸城 262200

老年股骨颈骨折在临床工作中较为常见，发病率约在4%［1］。中青年骨质较好，肌肉丰富，一般不易发生股骨颈骨折，而随着交通运输和城市建设地发展，中青年出现股骨颈骨折也日益增多，特别是不稳定型股骨颈骨折。不稳定型股骨颈骨折常常由高能量创伤、垂直剪式应力作用下导致，治疗难点在于骨折后骨不愈合和股骨头坏死［2］。有文献报道［3］：青年的股骨颈骨折，骨折不愈合率约9%，术后股骨头坏死率约为14%，内固定失败率约10%。而不稳定型股骨颈骨折，因其骨折端存在垂直向的剪切应力，股骨头坏死及骨不连的发生率高于其他类型［4］。目前比较流行的治疗方式有空心螺钉内固定、动力髋螺钉，在治疗过程中，治疗效果各有所长，远期疗效不如人意。本次研究比较了DAA入路内侧支撑钢板辅助空心螺钉内固定术与单纯空心钉内固定在治疗中青年患者中不稳定型股骨颈骨折的临床效果，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集上海市松江区中心医院骨科符合股骨颈骨折诊断标准；年龄20～55岁；经X线及CT检查并确认骨折分型为Pauwels角＞50°的不稳定型股骨颈。排除：（1）合并其他部位的骨折或血管神经损伤；（2）合并其他内科疾病如糖尿病、肝肾功能异常等疾病；（3）病理性骨折患者。符合标准的病例共计23例，其中男16例，女7例；年龄22～53岁，平均（39.20±8.51）岁。受伤原因：击打伤1例，坠落伤8例，交通事故伤14例。左侧股骨颈骨折10例，右侧股骨颈骨折13例，入院时随机分为A组（男性9例，女性4例），B组（男性7例，女性3例），伤后至手术时间2～5 d，术前完善髋关节正侧位X线片，双髋关节CT平扫。所有患者对手术方式知情，并签订手术同意书，符合医学伦理学要求。

1.2 手术方法

A组采用3枚空心钉内固定术式，方法如下。牵引床复位满意后，取患肢大腿近端一纵形切口，切口长度5～8 cm，切开皮肤、皮下、筋膜，暴露骨皮质，置入导向器，经皮置入空心钉3枚，呈“倒品字”形。逐层缝合软组织及皮肤，清点手术器械无误，手术完毕。B组采用空心钉加内侧支撑钢板术式，方法如下。全麻下取仰卧位，常规消毒铺巾，取患肢大腿近端偏外侧纵形切口约8 cm，切开皮肤、皮下、筋膜，缝匠肌牵向内侧，股直肌外侧间隙进入，暴露旋股外侧动脉升支并结扎，暴露关节囊并切开，清除血肿并暴露骨折断端，屈髋、牵拉患肢、直视下斯式针辅助复位，复位满意后，经皮置入空心钉3枚，呈“倒品字”形，外旋、屈髋暴露股骨颈内侧，放置预弯重建钢板在断端前内侧，超过骨折线0.5～1.0 cm，进行内侧支撑，透视钢板位置满意后，在钢板远端拧入2～3枚螺钉，活动髋关节见内固定牢靠，未见活动性出血，生理盐水冲洗切口，修补关节囊，逐层缝合软组织及皮肤，清点手术器械无误，手术完毕，见图1，2。

1.3 术后处理

术后常规低分子肝素钙抗凝治疗1周，五水头孢唑啉钠预防性抗感染24 h。嘱患者卧床休息4周，7～10 d后进行屈伸锻炼，8周后扶双拐无负重下地活动，嘱出院后定期复查。

1.4 疗效评估

由同一治疗组医师对患者采取门诊复查及电话随访方式进行术后随访，采用髋关节Harris评分及视觉模拟疼痛评分（VAS）、骨折复位质量比较（Garden指数）对患者术前、术后6个月时进行评价；统计患者术后伤口感染、肺栓塞、骨折不愈合、股骨头坏死等并发症发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0分析软件对实验数据进行处理。计量资料采用xˉ±s表示，采用两独立样本t检验，率的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者均获得随访，随访时间10～20个月，平均13个月。A、B两组术前Harris评分［A组（28.08±8.89）分，B组（29.5±9.51分；P=0.72］、VAS疼痛评分［A组（7.85±0.90）分，B组（7.90±0.99）分；P=0.13］、性别、年龄均无统计学差异。

图1 A组患者术前骨盆正位及术后6个月髋关节正侧位X线Fig.1 Anteroposterior pelvic X-ray before operation and hip anteroposterior and lateral X-rays 6 months after operation of group A

图2 B组患者术前及术后6个月髋关节正侧位X线Fig.2 Anteroposterior and lateral X-rays before and 6 months after operation of group B

2.2 术中情况比较

两组术中出血量、手术时间及术中透视次数，差异均有统计学意义（P＜0.05），A组优于B组，见表1。

2.3 术后6个月Harris评分及VAS疼痛评分比较

术后6个月Harris评分及VAS疼痛评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），B组优于A组，见表2，3。

2.4 骨折复位质量比较

对患者术后拍摄X线评价骨折复位质量，A组优6例；良4例；中3例，差0例，B组优7例，良2例，中1例，差0例，A组优良率76.92%，B组90%。P=0.15。

表1 术中临床指标比较（xˉ±s）Tab.1 Comparison of clinical indicators during operation（xˉ±s）

表2 术后6个月Harris评分比较（xˉ±s）Tab.2 Comparison ofHarrisscores6monthsafteroperation（xˉ±s）

表3 术后6个月VAS疼痛评分比较（xˉ±s）Tab.3 Comparison ofVAS scores 6 months after operation（xˉ±s）

2.5 术后并发症比较

术后有2例患者在术后出现了并发症，都为A组病例，其中1例患者在术后11个月时在活动时出现髋部疼痛不适，后经随访患者出现股骨头塌陷。另外1例患者出现股骨头缺血性坏死，在外院行人工髋关节置换术。两组在末次随访时均有不同程度退钉现象，A组共计3例，B组共计2例，均无不良临床症状发生。

3 讨论

股骨颈骨折多见于老年人群，主要是由于股骨颈承载较大重力，又处在松、密骨质交界处，在受到外力时，极易出现骨折，而老年人群骨质疏松，老年患者发生股骨颈骨折时断端多有扦插。中青年人群发生股骨颈骨折，多由于高能量损伤，同时发达的肌肉对骨进行牵拉，容易造成骨折移位明显，或是垂直型的不稳定骨折。这种不稳定骨折，治疗难度较大，即使在复位内固定术后也容易出现骨不连以及股骨头缺血坏死，中青年不稳定型股骨颈骨折骨折术后发生骨折不愈合率及股骨头坏死率可分别达到59%和86%［5］。

对于中青年的股骨颈骨折，临床上多采用空心钉对其进行治疗，多枚空心钉能对骨折断端进行加压，同时能抗旋转，但空心钉接触面积小，青年患者术后仍有工作及运动要求，活动强度较大，容易出现断钉及退钉现象［6］。有文献报道，空心钉治疗中青年患者股骨颈骨折创伤较小，可以对骨折端滑动加压，但存在难以解剖复位，术后固定欠牢靠，术后并发症发生率可高达30～50%［7-8］，但3枚空心钉固定较4枚空心钉固定，术后骨不连及内固定失效发生率降低，但股骨头坏死无明显差异［9］。不过也有研究表明：联合横向垂直骨折线螺钉的四枚螺钉固定方式，可增大对抗垂直剪切应力的作用［10］。近年来，有文献报道采用空心钉加内侧支撑钢板治疗中青年股骨颈骨折，并取得了良好的治疗效果，在手术中尽量实现解剖复位，从而使骨折达到正性支撑，股骨颈骨折患者发生骨不愈合的概率仅为4%［11-13］。秦月鹏等［14］的报道显示，闭合复位手术方式仅使一半的手术患者取得I级复位，复位质量优良率远低于切开复位内固定组。其他文献也有类似报道，认为中青年的股骨颈骨折关键点在于骨折的解剖复位，断端形成有效的支撑后才能获得稳固固定［15］。

本研究纳入23例中青年垂直不稳定型股骨颈骨折，分组采用两种手术方式（A组：单纯使用3枚空心螺钉内固定；B组：DAA入路内侧支撑钢板辅助空心螺钉内固定）对其术中临床指标以及术后治疗效果进行比较，研究结果显示：A组在术中出血量，手术时间，术中透视次数上有明显优势，差异具有统计学意义（P＜0.05），而术后6个月Harris评分及VAS疼痛评分比较，B组优于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后并发症方面，A组有2例患者分别出现股骨头塌陷及股骨头缺血性坏死。分析其原因，多枚空心钉可以对骨折断端进行滑动加压，但部分患者通过闭合复位方式无法达到理想的解剖复位，术后临床疗效欠佳。DAA入路内侧支撑钢板辅助空心螺钉内固定较传统空心钉手术复杂，需在直视下对骨折断端进行解剖复位，故而在手术时间、术中出血量，术中透视次数上有明显劣势。但在术后的随访中显示，获得牢靠固定的患者在功能锻炼时更有自信，他们接受功能锻炼的时机更早，功能锻炼强度也较空心钉组大。所以在术后6个月时，Harris评分及VAS疼痛评分B组明显优于A组，结果与相关文献报道类似。骨折复位质量比较上，本研究采用拍摄X线，Garden指数进行评价，结果显示：A组优良率76.92%，B组达到了90%，但可能由于样本量较小，没有统计学差异，但相关文献［12］报道加用内侧支撑钢板可以提高骨折复位质量。结合手术医师体会，本研究组认为，DAA入路治疗中青年股骨颈骨折患者，术中通过缝匠肌和阔筋膜张肌之间的肌间隙入路，不需要破坏任何肌肉，打开关节囊后，直视下复位简单，而股骨头的主要血供来自旋股内侧动动脉，故手术操作时，几乎不会损害相关滋养动脉，对股骨头及股骨颈的血供破坏不大，但临床研究上对是否影响股骨头血供尚有争议，目前没有直接证据表明切开复位内固定会增加破坏股骨头血供的风险。在手术操作过程中，在直视下对骨折断端进行有效复位，股骨前内侧置入钢板，可直接对内侧骨折提供有效支撑，弥补单纯空心钉固定时接触面积小、对抗剪切力弱的不足，为骨折断端提供了有效的固定生长环境。但值得注意的是，中青年患者较老年患者肌肉发达，渗血量较多，术中需注意止血。

综上所述，DAA入路内侧支撑钢板辅助空心螺钉内固定治疗中青年不稳定型股骨颈骨折效果较好，骨折断端可以得到有效支撑，固定牢固，术后功能锻炼较早。但本研究样本量较小，随访时间和术后效果评价上有限制，对患者远期临床效果及相关并发症观察缺失，后期还需进一步研究。