改良椎间孔镜手术治疗对腰椎间盘突出症患者疗效、手术结局及预后的影响

刘建新，王 正，李 建

南通市通州区人民医院骨科，江苏南通 226300

由于不良坐姿、腰姿不正以及外力损伤或者遗传因素都会造成腰间盘突出病症。腰椎间盘突出患者由于腰椎疼痛，生活和工作都会受到严重影响。并且腰间盘突出患者往往伴随着神经损伤等并发症，症状严重患者长期卧病在床难以进行正常自理生活［1］。经皮椎间孔镜手术是目前用于治疗腰椎间盘突出患者最为有效的治疗方法之一，该手术切口较小对患者造成的创伤小，且患者康复时间能够大大缩短，随着医学方法的研究及医疗科技的进步，经皮椎间孔镜手术逐步应用到对腰间盘突出患者的治疗中。经皮内窥镜下腰椎椎间盘摘除术要求操作医师能够对靶点进行非常精准的穿刺且具有较好的椎间孔成形，但是腰椎孔近处的组织结构复杂相互遮盖，因此造成手术操作的困难性。有研究表明克氏针能够进行一次性成形，减少医师的操作难度，为患者带来更大的希望，减少手术时间［2-3］。本研究旨在分析克氏针引导大直径环锯一次性椎间孔成形技术治疗腰椎间盘突出症的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年12月南通市通州区人民医院收治的60例腰椎间盘突出患者，随机分为观察组和对照组，观察组与对照组各30例。比较两组患者资料，两组患者的资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）术前所有患者行影像学检查，所有患者均符合腰间盘突出的诊断标准。（2）均为单节段突出患者；（3）认知功能正常，可正常沟通。（4）患者及其家属知情同意本次研究。排除标准：（1）无认知能力患者，存在精神疾病的患者。（2）无完整肝肾功能。（3）责任节段在过伸过屈位上不稳定。（4）心肺功能缺失患者。（5）具有凝血障碍的患者。

1.2 方法

对观察组患者进行自制加长钝头克氏针引导大直径环锯一次性椎间孔成形技术用于椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症。主要步骤：首先让患者进行俯卧，按照患者检查的X线以及CT结果对穿刺的路线进行标记，并且标出手术间隙。对腰椎间盘突出患者的穿刺线路包含穿刺点、穿刺的位置要点到后正中线的距离、头倾角度。对手术区域进行常规步骤消毒措施，穿刺到椎间孔的上关节突近处，并且向此位置注入0.5%利多卡因15 mL，放置进导丝并保持此位置不动，从该位置切8 mm左右皮肤，此时将导丝取出并且对第4级软组织扩张管进行保留，并在扩张管内部插入钝头克氏针，克氏针要紧贴上关节尖端腹侧进入椎管，此时需要进行确认克氏针头端是否位于靶点，沿着克氏针方向顺时针除去增生的骨质，C臂机透视确认远端是否位于靶点处。对镜下的凝血块、碎骨屑进行清理，抓除突出致压髓核，进行探测暴露神经根，对破碎裂开的髓核进行处理，对破裂的纤维环裂口进行消融，镜下确认硬脊膜与行走根随心跳搏动情况，直腿抬高试验阴性，进行询问患者患肢感觉好转情况，对伤口止血后结束手术。

对照组采用常规环锯进行椎间孔成形，其他手术操作与观察组相同。

1.3 观察指标与评价方法

（1）术中椎间孔成形时间，统计两组患者的术中椎间孔成形时间。（2）置管透视次数，观察两组患者置管透视次数。（3）手术前后及末次随访的腰腿痛视觉模拟评分，得分越高则表明患者的疼痛症状越剧烈。患者的手术时间，记录两组患者的手术时间。并发症情况，观察记录两组患者血管损伤、感染等并发症情况。两组患者的术后疗效，通过改良Macnab评分法评价疗效，优：若患者完全恢复到原来的生活状态；良：患者活动轻微受限制；可：症状缓解，但活动受限制；差：若治疗前后患者症状并无明显差别。患者治疗有效率=（优+良+可）/总例数×100%。

表1 两组患者基本资料Tab.1 Basic information of two groups of patients

1.4 统计学分析

研究中数据用SPSS 22.0统计分析。计量资料以±s表示，用t进行检验分析。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者术中椎间孔成形时间及手术时间

通过研究发现观察组患者的术中椎间孔成形时间、手术时间指标均优于对照组，且P＜0.05，差异均有统计学意义，见表2。

表2 两组患者术中椎间孔成形时间比较（±s）Tab.2 Comparison of intraoperative intervertebral foramen forming time between two groups of patients（±s）

表2 两组患者术中椎间孔成形时间比较（±s）Tab.2 Comparison of intraoperative intervertebral foramen forming time between two groups of patients（±s）

组别观察组对照组t值P值例数30 30椎间孔成形时间/min 13.62±5.12 22.66±3.54 6.334 0.033手术时间/min 64.35±15.22 84.4±10.73 7.493 0.025

2.2 两组患者置管透视次数情况

通过研究发现观察组患者的置管透视次数指标均优于对照组，且P＜0.05，差异均有统计学意义，见表3。

表3 两组患者置管透视次数（±s）Tab.3 The frequency of tube fluoroscopy of two groups of patients（±s）

表3 两组患者置管透视次数（±s）Tab.3 The frequency of tube fluoroscopy of two groups of patients（±s）

组别观察组对照组t值P值例数30 30置管透视次数8.43±2.41 15.56±2.13 14.874＜0.001

2.3 两组患者的手术前后及末次随访的腰腿痛视觉模拟评分

研究发现对照组术前与术后腰腿痛视觉模拟评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术前与术后腰腿痛视觉模拟评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。但两组患者的术后及末次随访的腰腿痛视觉模拟评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 两组患者的并发症情况

研究发现观察组患者中出现了L4出口神经根损伤1例（3.33%），对照组患者出现椎间隙感染1例（3.33%），两组均未出现硬脊膜破裂、大血管损伤，在并发症发生情况上差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 两组患者的术后疗效

两组患者治疗有效率差异不显著，不具有统计学意义，P＞0.05，见表5。

表4 两组患者的手术前后及末次随访的腰腿痛视觉模拟评分（±s）Tab.4 Visual analogue scores of lower back and leg pain before and after the operation and at the last follow-up of two groups of patients（±s）

表4 两组患者的手术前后及末次随访的腰腿痛视觉模拟评分（±s）Tab.4 Visual analogue scores of lower back and leg pain before and after the operation and at the last follow-up of two groups of patients（±s）

末次随访评分0.64±0.02 0.62±0.05 0.875 0.494组别观察组对照组t值P值例数30 30术前评分7.53±1.46 7.45±1.41 0.673 0.384术后评分1.93±0.19 2.12±0.17 0.327 1.394

表5 两组患者的术后疗效［n（%）］Tab.5 Postoperative efficacy of two groups of patients［n（%）］

3 讨论

腰椎间盘突出患者逐年增加，中老年患者较多。腰椎间盘突出的病因较多，如坐姿不正、遗传因素、以及外力拉伤都有可能导致腰椎间盘突出症［4］。腰椎间盘突出患者常年日常活动受限制，生活质量低下，工作生活受到严重影响。病情严重的患者甚至还会造成偏瘫，失去自理能力只能常年卧病在床［5］。且腰椎常年疼痛也会影响患者的身心健康。大部分腰椎间盘突出患者通过保守治疗病情可能会减轻，但是仍有1/6的患者需要通过手术进行治疗。显微内镜椎间盘切除术对患者的基础状况以及年龄具有要求，因此不能完全适用［6］。半椎板切除髓核摘除术对患者的组织损坏较严重，对患者的创伤大。经皮内窥镜下腰椎椎间盘摘除术由于其应用安全、创伤小等特点而受到关注［7-8］。

脊柱内镜技术中THESSYS技术是比较常见的技术，该技术的中心就是靶点的技术，将套管放置在椎管位置且开口要求接近靶点，节段间隙位置通常需要关节突成形，常用的是逐级空心锯，由于是对骨质进行切割，因此操作逐步进行需要进行多次透视［9］。因此，本文使用钝头克氏针，较尖头针进行改进，更加安全，利用克氏针引导完成一次性椎间孔成形。该技术的优点是克氏针即使定位不完全准确，也可以利用偏心环锯进行具体的调节［10］。且该技术无需多次X射线透视［11-12］，通过一次性操作减少硬膜以及神经受损，降低透视次数，能够相应缩短手术时间，减少操作难度。对于不同类型的病症可以通过设计调整使准确到达靶点。另外，一次性大直径环锯成形时能够将骨质比较完整拿出，碎骨质较少，可以有效减小残留骨碎片受压或刺激神经的概率［13］。而针对中央型椎间盘突出，医师可以将克氏针针尖放置于椎管后中心部位，置入套管之后通过操作能够到达对侧神经根，避免髓核遗留残存情况［14-15］。

本研究发现观察组在椎间孔成形时间、成形过程中透视次数、手术时间等各项观察指标优于对照组。术后视觉模拟评分差异不显著。观察组治疗有效率与对照组差异不明显。两组患者的并发症情况差异无统计学意义。

综上所述，克氏针引导大直径环锯一次性椎间孔成形技术用于椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症效果显著，能够减少椎间孔成形时间以及患者手术时间，在临床治疗中值得推广。