超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜下结肠癌根治术阻滞效果、应激反应和术后镇痛的影响

黄志东 李朝阳 杨吉雄 温金鸿

（湛江市第二人民医院麻醉科，广东湛江 524003）

近年来，随着经济快速发展，人们日常饮食习惯的改变，结肠癌发病率呈上升趋势[1]。关于结肠癌的手术治疗方案，目前临床应用广泛的是腹腔镜下结肠癌根治术，其具有创伤小、术后恢复快等优点[2]。本研究，探讨超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜下结肠癌根治术阻滞效果、应激反应和术后镇痛的影响，取得一定的结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年11月至2019年10月来我院行腹腔镜结肠癌根治术患者80例，根据治疗方案的不同分为对照组和实验组，各40例。对照组男23例，女17例，年龄44～71岁，平均（60.15±2.17）岁，身高 157～176cm，平均（165.35±6.23）cm，体重 51～77kg，平均（65.71±4.98）kg；实验组男 25例，女 15例，年龄 43～75岁，平均（63.14±3.26）岁，身高 159～173cm，平均（168.43±5.33）cm，体重 48～71kg，平均（67.41±6.28）kg。两组患者在年龄、身高、体重等一般临床资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审核。

1.2 方法：对照组采用全麻麻醉方式，使用诱导药物有咪达唑仑0.02mg/kg，罗库溴铵0.8 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg快速诱导，随后气管插管，连接呼吸机进行机械通气。手术期间持续给予患者瑞芬太尼与丙泊酚，瑞芬太尼剂量6～15μg/（kg·h），丙泊酚剂量4～8mg/（kg·h），间断给予患者罗库溴铵，剂量0.3～0.5mg/（kg·h），保证患者的血压和心率波动小于原始的20%。观察组在对照组麻醉诱导基础上采用超声引导下腹横肌平面阻滞。患者处仰卧位，常规杀菌消毒，采用便携彩色多普勒超声诊断仪，将探头放至腹壁双侧肋缘下，与肋缘基本平行，由浅入深对腹外斜肌、腹内斜肌、深部腹腔内容显影后，在实时超声引导下由腹壁前内侧向后外侧进针，穿刺至腹横肌平面，推2mL生理盐水注入肌层进行分离，待超声显示两层肌肉筋膜层之间形成液性暗区后，回抽无血无气时缓慢注入0.25%罗哌卡因20mL，让其在间隙中扩散，此时可以见到药物慢慢将腹横肌压迫向腹腔部位。对侧使用相同方法进行阻滞。

1.3 临床观察指标：比较两组动脉血气结果。采用血气分析仪测定患者术后动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血 pH 及血氧饱和度（SPO2）并记录。比较两组不同时间点血流动力学变化。记录麻醉前（T0）、拔管时（T1）、术后 8h（T2）、术后 24h（T3）、术后 48h（T4）患者的 平均动脉压（MAP）和心率（HR）。

1.4 统计学处理：运用SPSS20.0统计学软件分析数据，计量资料用以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组动脉血气结果比较：与对照组相比，观察组 PaO2、SPO2、血 pH 均显著增高，而 PaCO2明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表 1。

表1 两组动脉血气结果比较 （±s）

表1 两组动脉血气结果比较 （±s）

nPaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）pHSPO2（%）对照组 40 37.94±11.21 6.26±0.93 7.28±0.02 95.23±0.19观察组 40 43.68±12.16 4.38±0.25 7.93±0.03 97.89±0.11 t值 2.195 12.346 114.017 76.628 P值 0.031 0.000 0.000 0.000

2.2 两组不同时间点血流动力学变化比较：在T0、T1时刻比较，两组无统计学差异（P＞0.05）；在 T2、T3、T4时刻比较，观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表 2。

表2 两组不同时间点血流动力学变化比较 （±s）

表2 两组不同时间点血流动力学变化比较 （±s）

MAP（mmHg）HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4对照组 93.82±7.71 94.12±9.04 92.27±6.74 91.71±8.55 90.43±7.05 72.94±8.05 91.16±9.84 75.29±8.44 74.01±9.46 72.08±8.15观察组 94.23±7.64 92.03±8.72 84.02±7.86 85.84±8.23 84.12±7.51 71.23±7.41 88.62±9.01 70.05±4.48 68.24±5.78 66.08±7.42 t值 0.238 1.052 5.039 3.128 3.874 0.988 1.204 3.468 3.291 3.442 P值 0.811 0.295 0.000 0.002 0.000 0.326 0.232 0.000 0.001 0.000

3 讨论

腹横肌平面阻滞（Transversus abdominis plane block，TAPB）是一种在腹内斜肌和腹横肌之间筋膜层内注射局麻药从而阻滞前侧腹壁神经的手段，可以给前腹壁带来较好的镇痛效果[3]。关于腹部手术的麻醉，以往的报道主要是减轻术后疼痛、减少术后镇痛药剂量，然而随着腹横肌平面阻滞的推广，腹横肌平面阻滞技术因其操作简便、作用明显等优点，具有非常大的临床应用前景[4]。

在腹腔镜手术中，由于人工气腹的建立，腹腔内压急剧增加，体内CO2浓度升高，给循环和内环境带来一定的影响。腹腔镜结肠癌根治术由于气腹时间较久，患者循环功能和pH变化较为强烈。本研究中，与对照组相比，观察组PaO2、SPO2、血pH均显著增高，而PaCO2明显降低，说明腹腔镜结肠癌根治术中要抑制术中有害循环反应还要抑制心肌及血管平滑肌对儿茶酚胺的反应[5]。单纯全麻虽然使大脑功能受到抑制，但是无法抑制交感神经和垂体系统的激活，由于腹腔镜手术不断变换体位，气腹过程中腹部肌肉拉伸机械刺激、CO2吸入时膈肌升高，膈肌分布区神经的兴奋，故腹横肌平面阻滞可以缓解膈肌的过度兴奋，不抑制呼吸，有效地阻滞交感神经，降低MAP、减少心肌耗氧量，非常适用于做腹腔镜全麻的辅助手段[6]。两组患者MAP和HR值，在T0、T1时刻比较无显著性差异，在T2、T3、T4时刻比较，观察组均低于对照组，说明超声引导下腹横肌平面阻滞能较明显地稳定心血管功能，同时对术后镇痛及恢复具有良好效果。

综上所述，腹腔镜下结肠癌根治术中，采用超声引导下腹横肌平面阻滞可以缓解膈肌的过度兴奋，同时不抑制呼吸，很适合作为腹腔镜全麻的辅助手段，对于减少麻醉用药和应激反应具有明显的意义。