腹主动脉阻断下子宫下段花瓣式缝合成形在凶险性前置胎盘合并胎盘植入术中的效果评价

胡璐璐，许雅娟，翟闪闪，余艳茹，班彦杰，孙宗宗

郑州大学第三附属医院产科 郑州 450052

凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产病史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫的瘢痕处[1]。此种情况往往伴有胎盘植入。随着中国全面放开二孩政策，凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发病率大大增加。若严重胎盘植入穿透至子宫浆膜层甚至膀胱，剖宫产手术风险极高，术中出血凶猛，失血性休克、大量输血、子宫切除、泌尿系损伤等风险很大，甚至危及孕妇生命，这是所有产科医生都需要面临的问题。郑州大学第三附属医院产科近年来将腹主动脉阻断下子宫下段花瓣式缝合成形术应用于凶险性前置胎盘合并胎盘植入的剖宫产手术中，取得了良好效果，现对此做一回顾性分析，探讨该手术的方法、技巧和效果。

1 对象与方法

1.1研究对象患者为2017年1月1日至2017年12月31日在本院住院分娩的凶险性前置胎盘合并胎盘植入、术中发现胎盘植入达子宫浆膜层及膀胱后壁、采用子宫下段花瓣式缝合成形者，共有69例纳入本研究。所有纳入患者均为有至少一次剖宫产病史，且术前行彩色多普勒彩超和MRI检查提示凶险性前置胎盘合并胎盘植入。影像学具有以下特征[2]：①彩色多普勒超声检查显示中央型前置胎盘并位于子宫前壁下段，胎盘后间隙消失；膀胱线连续性中断，胎盘实质内存在多个大小不等的无回声区(即胎盘陷窝)，陷窝内有快速射流的血流，胎盘附着处子宫肌层菲薄或连续性中断。②MRI检查显示前置胎盘覆盖子宫前壁原剖宫产切口；子宫胎盘界面变薄、分界不清、局部缺失；胎盘下肌层变薄或消失；胎盘增厚及明显流空血管影；胎盘信号不均匀或T2加权像存在胎盘内条索影；若出现“膀胱壁隆起帐篷状改变”或“胎盘样信号向盆腔器官入侵”则提示为穿透性植入。所有患者胎盘植入术前评分[3]均大于5分，建议行腹主动脉阻断下剖宫产术。

1.2手术方法

1.2.1 术前准备 术前行彩色多普勒及MRI检查以明确植入位置、深度，有无穿透至周围脏器。请介入科、泌尿外科、新生儿科、麻醉科、输血科和重症医学科等多学科进行术前会诊和评估。准备足量血制品，并做好自体血回输准备。与患者及家属充分沟通，告知手术相关风险及可能采取的措施，嘱其签署知情同意书。术前建立中心静脉通路或3路静脉通路。

1.2.2 腹主动脉球囊阻断术及剖宫产术 手术均由同一手术团队在介入手术室完成。患者均行腰硬联合麻醉，必要时加行全身麻醉。麻醉成功后由介入科医师行右侧股动脉穿刺及腹主动脉球囊导管预置术，球囊放置于肾动脉以下的腹主动脉，生理盐水充盈球囊以阻断腹主动脉血流，双侧足背动脉搏动消失、经足趾检测血氧饱和度为零视为阻断有效，随即释放球囊并固定。产科医师根据前次剖宫产手术切口进腹，术中再次评估胎盘植入深度及是否侵犯周围脏器，胎盘植入时可见子宫表面血管怒张，子宫下段呈桶状增粗，胎盘覆盖宫颈内口，胎盘大部分附着于子宫前壁并侵入子宫肌层或穿透至膀胱。子宫切口选择避开子宫下段胎盘附着处，切开子宫肌层，刺破羊膜，迅速娩出胎儿，然后立即子宫肌层注射缩宫素20 U。将子宫移至腹腔外，同时介入科医师用生理盐水充盈腹主动脉球囊以阻断腹主动脉血流，每10 min抽出生理盐水恢复腹主动脉血流1 min，以协助产科医师接下来的手术操作。

1.2.3 胎盘处理及子宫花瓣式缝合成形 术中发现胎盘植入达子宫浆膜层及膀胱后壁者采用子宫下段花瓣式缝合成形术，具体步骤为：手剥胎盘，对粘连致密的胎盘用干纱垫轻轻擦除；若子宫前壁下段瘢痕处肌层缺失、菲薄仅剩浆膜层，充分下推膀胱后弯止血钳依次钳夹菲薄的子宫前壁下段，沿止血钳上方依次切除(图1A、图1B)，而后用1号可吸收线依次褥式缝合止血钳下方组织，缝合后使切口下缘呈现数个“花瓣”样，如两个“花瓣”间有滑脱的小血管导致的出血，在两花瓣间下方1 cm处间断加缝，使修剪后的子宫切口下缘深弧形变为浅弧形(图1C)，应避免缝扎过密影响血供。用4把组织钳钳夹子宫切口上下缘和两角处，子宫后壁及宫颈内口处胎盘植入部位的活动性出血可行大“8”字缝合，必要时可同时行子宫动脉上行支结扎术、宫腔填塞术、子宫球囊压迫、双侧子宫动脉栓塞术等止血措施。若胎盘植入穿透至膀胱，必要时请泌尿外科医师行膀胱修补术，个别膀胱植入严重的患者需行膀胱部分切除术。检查无明显活动性出血后，常规缝合子宫切口上下缘(图1D)，腹腔留置引流管1 根，关腹。术中严密监测患者生命体征并行血气分析。如术中合并子宫收缩乏力，给予促宫缩药物对症治疗。术毕，介入科医师常规行盆腔血管造影；如仍有活动性出血，行子宫动脉栓塞术。如术中出血大于500 mL，启动产后出血抢救流程，给予输血等处理。术后患者均进入监护室观察，常规给予抗生素预防感染及低分子肝素预防血栓形成。

1.3围术期观察及随访术中根据每块大纱垫吸血约80 mL，小纱垫吸血40 mL，手术台上手术巾及地面血湿面积10 cm×10 cm等于10 mL，再加吸引器桶中血量计算出血量；术中行自体血过滤回输者可通过自体血回输机精确计算出血量。统计术后 24 h阴道出血量，根据患者护理垫行称重法评估阴道出血量。待患者生命体征平稳、阴道出血及腹腔引流液减少再转回产科病房。术后 42 d患者来本院门诊随访，常规行彩超检查及阴道检查。术后电话随访患者一般情况及月经恢复情况。

A：胎盘植入达浆膜层和部分膀胱后壁；B：充分下推膀胱后将子宫前壁下段瘢痕处菲薄的组织切除；C：缝合后的子宫切口下缘呈“花瓣”样；D：缝合修整后的子宫

2 结果

2.1术中情况69例凶险性前置胎盘合并胎盘植入的孕妇胎盘均植入子宫肌层。胎盘植入穿透子宫肌层达浆膜层但未穿透膀胱者61(88.4%)例，胎盘植入穿透子宫肌层并植入膀胱者8(11.6%)例。69例产妇术中中位出血量为700(425，1500) mL，其中出血量大于1 000 mL者36例，出血量最多3 700 mL。

2.2手术缝合及止血情况所有患者均行腹主动脉阻断下剖宫产术，术中行花瓣式缝合成形；同时行子宫动脉上行支结扎术11(15.9%)例，宫腔填塞术10(14.5%)例，介入子宫动脉栓塞术4(5.8%)例。手术时间45～96(62.7±13.3) min。

2.3术中及术后并发症统计子宫次全切1例；膀胱损伤2例，术中行膀胱修补术；术后泌尿系感染1例；术后下肢血栓3例；术中介入血管造影发现右侧臀上动脉远端动脉瘤1例，随即行动脉栓塞术；经积极处理均痊愈出院。

2.4术后随访情况68例保留子宫的患者术后24 h阴道出血60～420(160.5±97.3) mL，其中3例大于400 mL，经积极处理均好转；术后住院时间4～9(6.4±1.7) d；无晚期产后出血患者。术后3例失访；余随访半年，无远期并发症，其中有21例月经恢复来潮(经量周期无异常)，44例哺乳期月经未复潮。

3 讨论

在过去的50年，胎盘植入的发病率较以前增加了10倍[1]。据调查，我国剖宫产率已达到46.2%[4]，再次妊娠时凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者逐年增加，此种患者剖宫产术中易出现泌尿系统损伤、大量出血、失血性休克、凝血功能障碍、多器官功能衰竭，严重时危及生命[5]。对此类患者常采用子宫切除术等传统的手术方法，虽挽救了患者生命，却导致生育能力的丧失，且对女性卵巢功能和盆底功能均有不同程度的影响，降低了生活质量[6-7]。近年来，对凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者保留子宫已经成为大势所趋，因此临床医生致力于研究出一种降低术中出血量和尽可能保留子宫的治疗方法。

由于既往剖宫产时子宫内膜及平滑肌完整性被破坏，子宫瘢痕部位的表层细胞再生障碍，瘢痕处子宫内膜-肌层交界层继发性缺失，这些都为再次妊娠时给孕囊优先种植于瘢痕部位创造条件，妊娠后如果胎盘附着在子宫下段肌层菲薄或缺失的前壁，会逐渐发展为凶险性前置胎盘伴植入[8]。胎盘随着孕周增加逐渐植入肌层、浆膜层甚至穿透子宫肌层，有的甚至达膀胱壁，术中剥离胎盘会使大量血窦开放，造成难以控制的出血，因此止血措施是手术成功的关键。中华医学会胎盘植入诊治指南[9]建议，对于诊断或者疑似胎盘植入的患者，可以预防性使用介入治疗，以减少术中出血。近年来有文献[10]报道术前双侧髂内动脉或腹主动脉放置球囊，术中行暂时性的球囊血管阻断术，术后即刻或术后24 h之内取出球囊，可降低子宫切除率，减少术中出血量，对于保留孕妇子宫和减少失血量有显著作用。据报道[11]，临时腹主动脉球囊闭塞比双侧髂内动脉球囊闭塞在减少出血量、输血量、球囊置入时间、胎儿放射剂量等方面具有更好的临床效果。本研究剖宫产术中应用介入辅助进行预防性腹主动脉球囊阻断，利于术中清晰暴露术野，为术中胎盘剥离后的止血处理争取了宝贵时间。

胎盘植入术中止血的方法有很多，最主要的术式为 B-Lynch缝合法、Cho四边形缝合法等[12-13]，这些方法虽然有效，但也可能增加宫腔粘连、子宫坏死和宫腔积脓感染的风险[14-17]；并且完全性前置胎盘合并胎盘植入时，宫颈内口处胎盘剥离面的出血难以用这些方法有效缝合止血。近年来，国内学者在凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者使用子宫双切口法[18]，但术中出血量较大，双切口操作较为复杂，对子宫损伤较大。另外还有子宫下段环形蝶式缝扎术、子宫下段防波堤样缝合等方法，适合没有条件开展介入手术的医院[19-20]。

本研究对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者采用腹主动脉阻断下子宫下段花瓣式缝合成形术，清除胎盘后将膀胱充分下推，切除子宫前壁下段瘢痕处菲薄的组织，然后采用子宫切口下段花瓣式缝合成形，能避免损伤膀胱，使子宫切口下缘由深弧形变为浅弧形，子宫下段血窦闭合，此外还增加子宫切口下缘的厚度，利于之后的子宫切口上下缘对合缝合，同时达到止血和子宫成形的目的。如缝合花瓣下方仍有渗血，可行间断加缝或第二道花瓣式缝合，达到止血和加固子宫下段前壁的目的。另外切除子宫前壁下段瘢痕处菲薄的组织，可使宫颈内口处充分暴露，使宫颈内口处胎盘剥离面的止血更为方便，减少了止血时间。子宫下段花瓣式缝合成形方法简便、快速，配合胎盘剥离面的大“8”字缝合可使子宫下段出血量明显减少，并且不影响子宫血供。如花瓣式缝合后胎盘剥离面仍有少量渗血，补充止血措施还有子宫动脉上行支结扎术和子宫动脉介入栓塞术等，可减少子宫血供，从而减少术中出血。另外，还可加行宫腔填塞术或宫腔球囊放置术(术后24 h取出)以达到压迫止血的目的。

本研究中69例凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者术中出血量明显低于传统手术出血量[21]。69例患者中仅有1例胎盘广泛植入子宫前壁达浆膜层，术中行花瓣式缝合、双侧子宫动脉栓塞术，术后阴道出血多，呈不凝血，考虑羊水栓塞不排除，遂行子宫次全切术。子宫切除率(1.4%)明显低于传统手术[22]。对于胎盘植入膀胱的患者，术前请泌尿科医师协诊，必要时放置输尿管支架。本研究中术中膀胱破裂2例，均为胎盘植入膀胱浆肌层，与子宫下段粘连紧密，分离过程中出现膀胱破裂，术中随即请泌尿科医师上台修补膀胱，术后留置尿管14 d，拔除尿管后均痊愈出院。

腹主动脉球囊阻断术可能出现相关并发症，如血栓、假性动脉瘤、血管破裂[23-24]等。据Luo等[25]报道，血栓并发症高达10%。本研究发现术后出现下肢血栓3例(4.3%)，均为右下肢动脉血栓，其中1例行切开取栓术，1例行介入溶栓术，1例静脉溶栓治疗，随访均恢复良好。另有1例出现右侧臀上动脉远端动脉瘤，经介入栓塞后患者痊愈出院。术后随访半年，该手术方式未增加远期并发症的风险。

综上所述，腹主动脉阻断下子宫下段花瓣式缝合成形应用于凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术可有效缩短手术时间，减少术中出血，降低切除子宫的风险，是快速、安全的手术方法之一。