成人肾上腺皮质癌的临床病理特征及预后影响因素分析

韩 静，魏建国，高献争，许 跃，张 岚，谢艺林，刘亚清，范小月，李文才，李晟磊

1)郑州大学第一附属医院病理科 郑州 450052 2)绍兴市人民医院病理科 浙江绍兴 312000

肾上腺皮质癌(adrenocortical carcinoma,ACC)是一种少见的具有神经内分泌分化功能的恶性肿瘤，发生率约百万分之一，起源于肾上腺皮质[1]。ACC位于腹膜后，临床症状通常不典型，难以被及时发现，5 a生存率多低于40%[2]。肾上腺皮质发生的良性肿瘤以腺瘤多见，恶性肿瘤以转移性肿瘤多见，因此ACC的诊断及鉴别诊断存在一定的困难[3]。本研究总结了56例成人ACC的临床病理特征及预后影响因素，为ACC的病理诊断及临床治疗提供线索及帮助。

1 对象与方法

1.1研究对象收集郑州大学第一附属医院2011年8月至2018年10月收治的ACC患者56例，均经术后病理确诊，并且有完整的随访资料。

1.2HE染色和免疫组化染色手术标本经体积分数4%中性甲醛固定、常规脱水、石蜡包埋、4 μm厚切片，HE染色后光镜下观察。免疫组化染色采用Envision二步法，试剂盒购自福州迈新生物技术有限公司，按试剂盒说明书步骤操作。一抗为鼠抗人AE1/AE3和Ki-67抗体(福州迈新生物技术有限公司)、鼠抗人EMA和CD56抗体(上海杰浩生物技术有限公司)、鼠抗人Inhibin-a和Melan-A抗体(北京中杉金桥生物技术有限公司)、兔抗人Syn抗体(福州迈新生物技术有限公司)、兔抗人CgA抗体(上海杰浩生物技术有限公司)。

1.3观察指标记录患者性别、年龄、临床表现、肿瘤发生部位及治疗方法等。病理学检查包括大体、镜下特点、组织分级、免疫表型。分期参照ENSAT(The European Network for the Study of Adrenal Tumors)分期系统[4]。另外，参照文献[5]，核分裂象计数≤20/50 HPF为低级别，>20/50 HPF为高级别。

1.4随访电话随访为主要随访方式，随访内容包括复发、转移、生存情况等。以出现由ACC导致的相关死亡为终点事件。随访时间为2011年9月至2019年1月。

1.5统计学处理采用SPSS 20.0处理数据。应用Cox比例风险回归模型分析性别、年龄、肿瘤直径、治疗方式、是否有内分泌功能、Ki-67、病理分级和临床分期对ACC预后(由ACC导致的死亡)的影响。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1ACC的临床特点与治疗ACC 56例，男24例，女32例，男女比例1∶1.33，年龄21～72岁，中位年龄50岁。33(58.9%)例以非特异症状就诊，包括腹痛、腹胀及腹部包块等；8(14.3%)例以激素相关症状就诊，包括Cushing综合征4例、闭经2例、多毛1例、男性乳腺发育1例；15(26.8%)例无症状，由体检发现。肿瘤直径3～21 cm，中位直径10 cm。肿瘤位于左侧肾上腺32(57.1%)例，右侧23(41.1%)例，双侧1(1.8%)例。有内分泌功能ACC 34(60.7%)例。低级别40(71.4%)例，高级别16(28.6%)例；ENAST分期Ⅰ期3(5.4%)例，Ⅱ期15(26.8%)例，Ⅲ期11(19.6%)例，Ⅳ期27(48.2%)例。6(10.7%)例侵犯肾脏、1例侵犯脾脏。29(51.8%)例发生了转移，其中转移至单个器官20例，转移至1个以上器官9例，最常见的转移部位依次是肝(14例)、肺(9例)、骨(5例)、腹腔(4例)、淋巴结(2例)。39(69.6%)例采用手术完整切除治疗，17(30.4%)例采用手术辅以放疗或化疗。

2.2病理特点大体观察：肿瘤切面灰黄灰红，多彩状，伴有出血坏死(图1)。显微镜下显示肿瘤细胞排列呈条索状、巢状或者实性，肿瘤细胞胞质丰富偏嗜酸性，少数病例胞质空泡化。56例中有少见的变异型-嗜酸性ACC 3(5.4%)例，主要或全部由胞质丰富且强嗜酸性的瘤细胞组成；黏液样ACC 1(1.8%)例，有丰富的黏液间质；肉瘤样ACC1(1.8%)例，以梭形细胞为主(图2)。23(41.1%)例有高级别的核，19(33.9%)例可见病理性核分裂象，26(46.4%)例核分裂象大于5个,25(44.6%)例可见坏死，41(73.2%)例弥漫性结构大于肿瘤的30%，38(67.9%)例透明细胞少于25%，11(19.6%)例有血管侵犯，21(37.5%)例有包膜侵犯。

ACC直径约9 cm，切面灰白灰黄灰红，多彩状；质地不均匀，局灶可见坏死

A：肿瘤细胞排列呈条索状、巢状或者实性;B：肿瘤细胞胞质丰富、嗜酸性;C：肿瘤细胞排列呈条索状，间质可见较多黏液 ；D：肿瘤细胞呈肉瘤样

2.3免疫表型56例ACC中，24(42.9%)例表达AE1/AE3，肿瘤细胞胞质或胞膜阳性，其中强阳性5例，中等和弱阳性19例。10(17.9%)例表达EMA，其中强阳性2例，中等和弱阳性8例。35(62.5%)例弥漫或局灶表达Inhibin-a。26(46.4%)例弥漫或局灶表达Melan-A。49(87.5%)例表达CD56，以弥漫阳性为主。44(78.6%)例表达Syn，以弥漫阳性为主。3(5.4%)例表达CgA，均为局灶弱阳性表达。见图3。Ki-67增殖指数5%～90%，平均29.3%。

2.4预后分析随访2～72个月。56例中19(33.9%)例死亡。Cox多因素分析结果显示：年龄和临床分期对患者的预后有影响(表1)。

A：AE1/AE3；B：EMA；C：Inhibin-a；D：Melan-A；E：CD56；F：Syn

表1 ACC的预后影响因素

3 讨论

ACC起源于肾上腺皮质，是一种高度恶性的肿瘤。该病各个年龄段均可发生，有两个发病高峰——儿童期及50～60岁；部分患者与Lynch综合征、Li-Fraumeni综合征、多发性内分泌瘤病1型(MEN-1)等有关[1]。ACC发生的病因未明，目前认为可能和某些基因的异常表达有关，如TP53突变、IGF2过表达等[6-7]。

本研究中56例ACC均为散发病例，未伴发其他综合征。男女均可发病，患者以女性为主，各个年龄段均可见，以中老年为主；左侧肾上腺较右侧稍多见。该病临床症状极不典型，绝大多数患者因非特异的腹部症状就诊，仅少数(14.3%)患者因肾上腺激素相关症状就诊。多数肿瘤被发现时体积已经较大，并且近一半患者初诊时已伴有淋巴结或者远处转移，最常见的转移部位为肝、肺和骨。该病临床难以及时发现，因此临床医生和病理医生需提高对该病的认识，避免误诊漏诊。

ACC分为有内分泌功能和无内分泌功能两类。文献[8]报道大约60%的ACC是功能性的，该类ACC常伴有肾上腺皮质激素增多引起的症状，如多毛、女性男性化、Cushing综合征及男性女性化等。这些患者就诊时往往可以得到及时的诊断。但是本研究结果显示，大约一半(49.3%)的ACC是非功能性的，这部分患者症状不典型，部分以远处转移为首发症状就诊。因此在临床工作中遇见肝、肺多发转移的低分化癌，要注意排除ACC转移的可能性。

ACC的形态多样，肿瘤细胞排列呈条索状、巢状或者实性，坏死、出血常见。分化好的ACC显示肾上腺皮质细胞的特征：肿瘤细胞胞质丰富，部分淡染、部分嗜酸性，细胞核异型性较小。分化差的ACC细胞核异型性明显，核分裂象多见，可见到病理性核分裂象,组织形态可类似其他上皮来源的低分化癌，部分区域甚至可见肉瘤样变。ACC有3种少见变异型：嗜酸细胞型、黏液型和肉瘤样型。目前ACC的诊断主要根据Weiss评分，包括细胞核分级高、非典型核分裂象、核分裂象大于5/50 HPF、坏死、弥漫性结构大于肿瘤的30%、透明细胞小于25%、血管侵犯、包膜侵犯和窦间隙侵犯，以上9条之中，满足3条或3条以上即可以诊断。但是Weiss标准不适用于嗜酸细胞型ACC，该变异型需采用Lin-Weiss-Biscegli标准进行诊断[7]。本研究中，弥漫性结构和透明细胞减少是ACC最常见的形态特点，而血管侵犯最少见。因此，发现肾上腺皮质肿瘤细胞呈弥漫生长或者透明细胞减少时，要注意排除ACC的可能。

此外，本研究中有1例非典型病例，肿瘤细胞嗜酸性，透明细胞成分消失，有轻度异型性，核分裂罕见，未见包膜侵犯及脉管内癌栓，形态学诊断恶性证据不足。随访至第66个月，患者出现了肺转移。遇到此类非典型病例，标本要广泛取材，必要时全部取材制片，并仔细阅片，寻找证据，避免漏诊。同时建议患者密切随诊。

免疫表型在ACC鉴别诊断中具有重要的作用。目前认为Inhibin-a和Melan-A在ACC中阳性率高，对ACC的诊断具有较强的提示意义[9]。但是在本研究中Inhibin-a和Melan-A阳性率仅50%左右，因此在一些不典型病例中，即使Inhibin-a和Melan-A阴性，也不能排除ACC。此外，本研究结果显示CD56和Syn阳性率较高，但两者的特异性较差，因此，如腹膜后肿瘤表达CD56和Syn，需考虑ACC。CgA在本研究中仅3(5.4%)例阳性，并且均为局灶的弱阳性表达。CgA在嗜铬细胞瘤中呈弥漫强阳性表达[10]，这点有助于将二者区分开来。此外，类固醇生成因子(steroidogenic factor-1，SF-1)亦在肾上腺皮质中高表达，有助于鉴别ACC和嗜铬细胞瘤[11]。

ACC形态多样，形态学与腹膜后多种肿瘤重叠，诊断时应与以下肿瘤进行鉴别。①肾上腺皮质腺瘤。与皮质腺瘤相比，ACC体积大，常常伴有坏死，异型性更明显，间质可见纤维条索的分割及血管或包膜侵犯。实际工作中，二者的鉴别存在一定困难，尤其是嗜酸细胞型ACC与皮质腺瘤的鉴别。因此要严格把握Weiss评分标准。有研究[12]认为，Ki-67>5%对区分皮质腺瘤和ACC有帮助。p53是否突变对两者的鉴别也有一定意义[13]。此外，皮质腺瘤中，网状纤维支架完整、规则，而ACC的网状纤维断裂、塌陷[14]。②嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质常见肿瘤，胞质常呈嗜碱性，也可呈嗜酸性或嗜双色性。免疫组化染色可以将其与ACC区分开来，嗜铬细胞瘤弥漫表达CgA，支持细胞表达S-100，Inhibin-a、Melan-A和SF-1阴性。③肾细胞癌。部分肾细胞癌的肿瘤细胞可以出现类似ACC的形态。肾细胞癌弥漫表达PAX-2、PAX8、CD10，ACC上述标记阴性。④肝细胞癌。肝细胞癌可以排列成梁状、条索状，形态与ACC十分接近。肝细胞癌表达AFP、肝细胞标记，不表达Inhibin-a、Melan-A、SF-1。对于分化较差的肝细胞癌，可结合患者有无乙肝病史、血清AFP水平以及影像学有无肝脏及腹膜后占位来帮助鉴别。

本研究结果显示，ENSAT分期和年龄是影响ACC预后的重要因素。目前ACC主要有两种分期标准：UICC(International Union Against Cancer)和ENSAT分期标准。ENSAT分期标准对预后的分层优于UICC标准[4]。年龄、Ki-67、分级以及肿瘤有无内分泌功能对预后的影响目前尚无统一的意见[15-17]。ACC以手术治疗为主，术后辅以化疗或放疗[18]。目前认为，术后辅助治疗可以改善患者的预后[19]，而本文未发现术后辅助治疗对患者生存有影响。这一结果可能与部分病例随访时间短有关。对于治疗与预后的关系，有待更长时间的随访和进一步的研究。

综上所述，成人ACC是一种少见的恶性肿瘤，预后差，多数患者症状不典型，形态学变化大，早期诊断困难;免疫组化染色对于病理诊断有帮助;年龄大、临床分期晚的患者预后差，对于其他因素和预后的关系，尚需要进一步的研究。