穿刺洗脱液甲状腺球蛋白浓度对儿童甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移的诊断价值

范若鑫，李竹瑶，卢秀波

1)郑州大学第一附属医院甲状腺外科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院体检科 郑州 450052

颈侧区淋巴结转移状况是判定甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)患者手术范围及术后是否追加131I治疗的重要因素。近年来，除常规超声引导下穿刺细胞学外，越来越多的人采用穿刺(fine-needle aspiration，FNA)洗脱液中甲状腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)浓度来协助诊断颈侧区淋巴结转移情况。研究[1-4]显示，甲状腺癌在儿童(按照联合国《儿童权利公约》第一条及中国人民卫生出版社《儿科学》，儿童的年龄定义为18岁及以下)中的发病率逐年上升，且儿童甲状腺癌较成人更容易发生颈侧区淋巴结转移。现已有部分文献[5-6]报道FNA-Tg浓度测定在颈侧区淋巴结诊断中具有一定的价值，但其在儿童患者中的应用仍少有报道。本研究旨在评价超声引导下颈侧区淋巴结FNA细胞学及FNA-Tg浓度对儿童PTC患者术前颈侧区淋巴结转移的诊断价值，并探讨FNA-Tg的阳性标准值。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2016年10月至2019年11月郑州大学第一附属医院甲状腺外科收治的18岁及以下、经术后病理确诊为PTC且术前超声检查显示有可疑淋巴结肿大的33例患者的资料进行分析，男5例，女28例，年龄4～18(14.8±3.2) 岁。患者均接受FNA-Tg检测。

1.2超声引导下颈侧区淋巴结FNA细胞学检查及FNA-Tg测定选用Edge超声配备6～13 MHz线阵换能器超声探头(美国SonoSite)，采用22号穿刺针(意大利 GALLINI)。根据文献[7-8]报道及实际工作经验，将下列影像学表现视为颈侧区可疑转移淋巴结的特征：①点状钙化。②液化或囊性变。③淋巴结长径/短径<2。④结构上显示淋巴门消失。⑤多发高回声或不均质回声。⑥周边血供丰富。具有两项或两项以上特征即视为可疑转移淋巴结。对33例患者的48枚颈侧区可疑转移淋巴结行超声引导下颈侧区淋巴结FNA，同时记录淋巴结分区。FNA前患者均行凝血试验及血常规检查以排除禁忌。由具有丰富经验的医师操作：将穿刺针连接10 mL注射器行细针穿刺，每个淋巴结均多次抽吸以确保取出的组织充足。将注射器及穿刺针中组织分别注入两个标本管，一管送病理科行细胞学检查，另一管送核医学科行FNA-Tg浓度测定。FNA-Tg浓度使用电化学发光法，应用Cobas试剂盒(德国 Roche)测定。

1.3统计学处理采用SPSS 25.0对数据进行分析。绘制FNA-Tg浓度诊断颈侧区淋巴结转移的ROC曲线，确定诊断界值。以手术切除的颈侧区淋巴结细胞病理结果为金标准，分析FNA细胞学、FNA-Tg浓度及两者联用(有一项为阳性即定义为淋巴结转移阳性，两项结果均为阴性定义为淋巴结转移阴性)的诊断效能。检验水准α=0.05。

2 结果

本研究33例48枚颈侧区淋巴结中，术后病理证实转移41枚，未转移7枚。FNA细胞学诊断结果见表1，灵敏度为82.93%，特异度为57.14%，约登指数为0.401。

表1 FNA细胞学诊断儿童PTC患者颈侧区淋巴结转移的效能 例

转移淋巴结的FNA-Tg浓度为0.65～56 524.00 μg/L，未转移淋巴结为0.04～612.00 μg/L。FNA-Tg诊断儿童PTC患者颈侧区淋巴结转移的ROC曲线见图1，AUC(95%CI)为0.902(0.749～1.000)。确定诊断界值为55.1 μg/L，此时(表2)灵敏度为92.68%，特异度为85.71%，约登指数为0.784。

图1 FNA-Tg诊断儿童PTC患者颈侧区淋巴结转移的ROC曲线

表2 FNA-Tg(55.1 μg/L)诊断儿童PTC患者颈侧区淋巴结转移的效能 例

FNA细胞学联合FNA-Tg(55.1 μg/L)诊断儿童PTC患者颈侧区淋巴结转移的效能分析见表3，灵敏度为97.56%，特异度为57.14%，约登指数为0.547。联合法的灵敏度高于FNA细胞学(χ2=4.170，P=0.041)，但与FNA-Tg比较差异无统计学意义(χ2=0.500，P=0.480)。

表3 FNA细胞学联合FNA-Tg(55.1 μg/L)诊断儿童PTC患者颈侧区淋巴结转移的效能 例

3 讨论

超声检查是诊断甲状腺癌的最常用方法，但是在诊断PTC患者颈侧区淋巴结转移中其灵敏度(27.2%)[9]和特异度(35.9%)[10]较低，实际应用价值受到限制。FNA细胞学是目前常规的诊断甲状腺癌颈侧区淋巴结转移的方法，但其灵敏度较低[11]。Kim等[12]指出FNA-Tg浓度诊断PTC患者颈侧区淋巴结转移的灵敏度、特异度及准确性均较高，但其诊断界值目前尚无统一标准。国外文献中应用到的诊断界值有10 μg/L，血清Tg阈值，未转移淋巴结的FNA-Tg平均值加两倍标准差，未转移淋巴结的FNA-Tg最高值等[13-14]。对于儿童PTC患者颈侧区淋巴结转移FNA-Tg诊断界值的探讨更少。

本研究中，转移的颈侧区淋巴结FNA-Tg浓度跨度较大。我们绘制了FNA-Tg诊断儿童PTC患者颈侧区淋巴结转移的ROC曲线，根据该曲线确定55.1 μg/L为诊断界值，此时诊断灵敏度、特异度分别为92.68%、85.71%，诊断效能优于FNA细胞学。在该界值条件下，FNA细胞学联合FNA-Tg的灵敏度高于单独FNA细胞学，但相对于单独FNA-Tg未表现出优势。伴发颈侧区淋巴结转移的PTC患儿早期治疗预后良好，因此实际应用中应选择灵敏度高的诊断方法，尽可能多地筛选出疑似患儿，再结合临床症状及影像学检查进一步分析，以达到早期治疗的目的。已有研究[15-17]报道，FNA细胞学联合FNA-Tg在诊断PTC患者时比单独FNA细胞学具有更高准确性。因此，结合本研究结果及相关报道，我们认为应联合使用FNA细胞学和FNA-Tg来筛选出更多疑似患儿，从而早期诊断、早期治疗；在确定PTC患儿手术范围及手术方式时，应该合理地分析FNA细胞学及FNA-Tg结果。

根据本研究结果、已有报道[13-14]及临床工作经验，对于FNA细胞学结果阳性或者FNA-Tg浓度≥55.1 μg/L的儿童PTC患者，应怀疑颈侧区淋巴结已有转移，应进行相应颈侧区淋巴结清扫术。对于FNA-Tg浓度≤10 μg/L并且FNA细胞学阴性的患儿，颈侧区淋巴结转移的风险尚低，可暂不清扫颈侧区淋巴结。而对于FNA细胞学检查结果阴性但10 μg/L≤FNA-Tg浓度≤55.1 μg/L的患儿，则需要结合病史、彩超、各项检查结果，必要时术中探查可疑淋巴结来确定是否需要行颈侧区淋巴结清扫术。由于操作手法及检测方法会对FNA-Tg界值的选择造成影响，因此在临床实际应用时切忌盲目参照，需结合患儿实际病情。

综上所述，对于儿童PTC患者，FNA-Tg浓度在术前诊断颈侧区淋巴结转移时有重要作用，值得进一步研究。