狼疮性肾炎患者血清胆红素水平的变化及意义*

沈薇薇 李宗锋 卜秋宁 金亮 陈宏伟 杨丹丹 王术艺

系统性红斑狼疮（systemiclupus erythematosus， SLE）是一种多系统、多器官损害的自身免疫炎症性疾病[1]。狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是SLE免疫复合物沉积在肾脏引起的肾小球肾炎[2]，是SLE最常见的并发症[3]和死因。LN的发病机制复杂多样且尚未被完全阐明，肾脏受损程度影响SLE的预后。研究表明，SLE患者机体处于明显的氧化应激状态[4，5]。氧化应激在LN的发病过程中起着重要的作用[6]，且与LN疾病活动性密切相关[7]。近年来，胆红素不再被认为是机体的代谢产物，而是机体内的一种重要抗炎和抗氧化因子[8]。有研究证实，血清高胆红素在2型糖尿病肾病的发展中起保护作用[9，10]。胡安群[11]等研究表明，SLE活动期患者血清胆红素水平明显降低。目前，对血清胆红素在LN中所起作用的研究较少。本研究旨在探讨，血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin ，DBIL）、间接胆红素（indirect bilirubin ，IBIL）水平在LN患者中的变化，及其在LN发展中所起的作用。

资料与方法

1 一般资料 收集2016年5月～2018年9月本院风湿免疫科、肾脏内科共100例SLE住院患者，男22例，女78例，年龄16～58岁。其中LN患者50例为LN组；无肾脏受累的50例SLE患者为SLE组。纳入标准：100例SLE住院患者诊断参照2009年美国风湿病协会(ACR)修订的关于SLE的诊断标准[12]，评分标准选用2000年SLE活动指数（SLE disease activity index，SLEDAI2000）[13]。50例LN患者均经病理活检确诊。另外，收集同期在本院体检中心体检且性别、年龄匹配的健康体检者50例作为健康对照组（HC组），男10例，女40例，年龄20～54岁。

2 方法

2.1 TBIL、IBIL、DBIL的检测：日立7600全自动生化分析仪，试剂由迈克生物股份有限公司提供。

2.2 CysC的检测：日立7600全自动生化分析仪，试剂由迈克生物股份有限公司提供。

2.3 CRP的检测：贝克曼库尔特IMMAGE 800特定蛋白分析仪及配套试剂。

3 统计学处理 统计数据使用SPSS 20.0软件。计量资料采用（）描述，多组间均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；相关性用pearson相关分析；采用多因素logistic回归分析法进一步分析血清胆红素与LN发病的相关性；ROC曲线评价不同指标对LN诊断的敏感度、特异性。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 CysC测定结果 SLE组、LN组CysC水平高于HC组，差异有统计学意义（P＜0.05），LN组CysC水平高于SLE组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2 胆红素测定结果 SLE组、LN组TBIL、 IBIL水平低于HC组，差异有统计学意义（P＜0.05），LN组TBIL、IBIL、DBIL水平低于SLE组，差异统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者实验室结果比较（ ）

表1 三组患者实验室结果比较（ ）

注：*与HC组比，P＜0.05，Δ与SLE组比，P＜0.05，多个均数之间的两两比较采用q检验

分组 n TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L） IBIL（μmol/L） CysC（mg/L） CRP（mg/L）HC组 50 14.56±3.53 6.07±3.65 8.49±2.90 0.77±0.12 0.24±1.22 SLE组 50 12.07±4.45* 6.00±4.18 6.07±2.51* 1.30±0.28* 3.1±1.90*LN组 50 7.81±4.26*Δ 4.07±4.03*Δ 3.58±1.79*Δ 2.70±1.50*Δ 4.86±2.12*Δ F值 34.60 4.11 50.39 63.49 100.10 P值 <0.001 0.018 <0.001 <0.001 <0.001

3 LN组相关性分析 LN组TBIL、IBIL、DBIL水平与SLEDAI评分成呈负相关（r=–0.489，P＜0.05；r=–0.427，P＜0.05；r=–0.381，P＜0.05）；TBIL、IBIL、DBIL水平与CysC浓度水平呈负相关（r=–0.512，P＜0.05；r=–0.423，P＜0.05；r=–0.375，P＜0.05）；TBIL、IBIL、DBIL水平与CRP浓度水平呈负相关（r=–0.398，P＜0.05；r=–0.324 ，P＜0.05；r=–0.318，P＜0.05）。

4 血清胆红素与LN发病相关性的logistic回归分析结果表明：TBIL、IBIL、DBIL与LN发病存在相关性， TBIL、IBIL、DBIL值升高，LN的发病下降。见表2。

表2 logistic回归分析结果

5 ROC曲线评价 TBIL、IBIL、DBIL对LN的诊断效能 TBIL曲线下面积为0.759，95%的置信区间（95%CI）为0.706～0.884，P＜0.05，当TBIL值为9.20 μmol/L时，此时的约登指数最大为0.58，TBIL对于诊断LN的敏感度80.00%，特异性为78.00%；IBIL曲线下面积为0.799 ，95%CI为0.710～0.888，P＜0.05，当IBIL值为4.30 μmol/L时，此时的约登指数最大为0.54，IBIL对于诊断LN的敏感度78.00%，特异性为76.00%；DBIL曲线下面积为0.647 ，95%CI为0.537～0.756，P＜0.05，当DBIL值为2.25 μmol/L时，此时的约登指数最大为0.30，DBIL对于诊断LN的敏感度50.00%，特异性为80.00%。见表3、图1。

表3 ROC曲线结果

讨 论

LN是继发于SLE而出现的双肾免疫性损伤，是SLE患者最主要的并发症和死因[14]，也是导致继发性肾病终末期肾衰竭的病因之一。LN的发病机制复杂多样，评估LN的肾脏损伤程度和疾病活动性对SLE患者的早期诊断、有效治疗、提高生存率、改善患者临床预后尤为重要。肾活检是诊断LN及评价其疾病活动性的有效方法和金标准[15]，但由于肾活检为创伤性操作以及易受条件限制等原因，不能广泛开展及反复进行，导致LN诊断和病情观察更加困难。因此，寻找评估LN肾脏受损程度和疾病活动性的新型指标对LN患者的诊断、治疗、预后有重要的意义。

生理情况下，机体的氧化自由基（ROS）的氧化能力和肾脏的抗氧化能力处于动态平衡，这是维持细胞正常功能的关键。当肾脏清除能力下降时，代谢物不能排除体外，在体内蓄积的毒性代谢物可导致抗氧化应激能力减弱，大量ROS在体内积聚，导致组织细胞功能障碍，这种状态为氧化应激状态。肾脏清除能力下降时，在体内积聚的尿毒症毒素不仅是氧化应激的产物，还可以加重、诱导或刺激产生氧化应激[16]。很多疾病的发生都与氧化应激有关，包括自身免疫病、动脉粥样硬化、神经元退化以及肿瘤等。氧化应激通过诱导细胞凋亡、增强炎症、打破免疫耐受[17,18]，在自身免疫性疾病的发病过程中发挥重要作用。SLE患者机体内的过氧化和抗氧化系统明显失衡，机体不能有效清除ROS导致过量ROS的产生，且这种失衡随着疾病活动评分的增高而加重。ROS能损伤DNA 和蛋白质等细胞内的生物大分子，促进炎症因子的表达。ROS还可作为炎症递质，参与SLE炎症反应并加重组织损伤[19]。

胆红素是体内一种重要的内源性抗氧化剂和抗炎因子[20]，可在生理浓度下清除体内活性氧，保护机体组织器官不受活性氧的伤害，减轻和消除机体的氧化损伤[21]，是机体抗氧化系统的重要组成部分。研究表明胆红素可通过抑制体内补体激活，降低补体活性，使血管避免遭受补体活化介导的炎症损伤，降低血清炎症反应标志物的水平[22]。这与本研究结果一致（胆红素水平与CRP呈负相关）。胆红素可作为反映机体炎症反应和氧化应激的有效指标[8]。胆红素作为天然的抗氧化剂，对氧化应激介导的疾病有保护作用[23]。本研究中，我们发现SLE患者、LN患者TBIL、IBIL水平低于健康人群，LN患者TBIL、IBIL、DBIL水平低于SLE患者，并且LN组TBIL、IBIL、DBIL水平与SLEDAI评分呈负相关。这表明，胆红素作为抗氧化、抗炎指标，可作为监测LN肾功能损伤的指标，且与LN疾病的活动度有一定的关系，并可以诊断LN的发生，这可能是由于胆红素在SLE患者体内的抗氧化、抗炎反应中有所消耗，肾功能损伤时机体氧化应激加重[16]，故LN患者胆红素水平低于SLE患者。logistic回归分析结果表明，TBIL、IBIL、DBIL值升高，LN发病下降，三者均是是LN患者发病的保护因素。

ROC曲线分析结果可得出，TBIL、IBIL、DBIL分别为9.2 μmol/L，4.3 μmol/L，2.25 μmol/L时，诊断LN曲线下面积最大。曲线下面积分别为0.759、0.799、0.647，其中IBIL诊断效能最高，DBIL最低。这是由于，IBIL分子上的白蛋白不对称而使胆红素C10上的氢活化，加上其分子内的共轭双键系统，使其能够捕获ROS，避免脂质过氧化，从而抑制炎症反应，而DBIL与白蛋白结合不如IBIL紧密，所以DBIL抗氧化能力较弱。

CysC属于半胱氨酸蛋白抑制剂超家族，分子量小，CysC的基因是由管家基因编码，几乎能在所有的有核细胞内恒定、持续的转录与表达，没有组织特异性，在体内以恒定的速率产生，且浓度水平不受年龄、肌肉量、炎症、饮食等干扰。CysC和多种因素相互作用，推进了LN的发生发展[24]，可以作为评估LN早期肾功能损害及损伤程度的指标之一[25]。pearson相关分析结果显示TBIL、IBIL、DBIL水平与CysC水平呈负相关，说明随着CysC水平的升高，血清TBIL、IBIL、DBIL水平进行性降低，表明TBIL、IBIL、DBIL水平间接反映LN患者肾损伤程度，CysC通过影响粒细胞的趋化吞噬功能，引发炎症反应，升高CRP[26]。此外，有研究证实，CysC通过升高同型半胱氨酸浓度，引起氧化应激，导致微血管内皮损伤和功能减退[27]。由此推测，LN患者血清胆红素水平和CysC的内在联系可能与炎症反应和氧化应激有关，胆红素可能通过抗炎症反应和氧化应激来延缓和阻止LN的发生和发展。

综上所述，LN患者血清胆红素水平较SLE患者、健康人明显下降，且LN患者血清TBIL、IBIL、DBIL水平随着SLEDAI评分、CysC水平的升高而降低。提示胆红素可作为监测LN肾功能损伤程度的指标，且与LN疾病的活动度有一定关系，胆红素在LN的发生发展中具有保护作用，其机制可能与抑制氧化应激和炎症反应有关。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突