围手术期患者血液管理对手术用血量影响作用的分析

周文玲 杨融辉 金晶纯 肇硕 郝一文

传统的医学模式是一种以疾病治疗为中心的生物医学模式。随着医学、社会学、心理学发展，医学模式已经由生物医学模式发展为“生物-心理-社会”三位一体的模式，不但关注患者疾病本身的治疗，更关注患者治疗后的心理健康、对社会的适应能力[1]。2010年世界卫生大会向全体成员国建议：所有手术患者从围手术期开始实施患者血液管理（patient blood management，PBM），因此，患者血液管理是适应现代医学模式的临床用血新理念，是指导临床用血的基本原则。PBM是基于循证医学和多学科联合的方法，维持或优化患者血红蛋白水平、优化凝血，最大限度减少失血，采取限制性输血策略，减少或避免异体输血，目的是改善患者转归[2]。

我院是急重症医疗的综合型大医院，围术期用血量占全院用血量的60%左右，术中用血占围术期用血量2/3以上。因此，术中用血量的多少对围术期用血量、全院用血量有重要影响。多年来，我们特别加强用血量较大的手术科室的患者血液管理以减少围术期用血量，其相关指标较非手术科室下降得更明显，且全院手术例均用血量也呈现出逐年下降的态势。现将我院患者血液管理的措施及其成效汇总分析如下。

对象与方法

1 研究对象 回顾2015年1月～2018年12月的我院住院手术患者病历，共计262 427份。其中手术科室涉及心脏外科、肝胆外科、泌尿外科、骨科、胃肠肿瘤外科、运动医学/关节外科、神经外科、妇科、胰腺外科、胃肠外科、胸外科、血管/甲状腺外科、耳鼻喉科、肛肠外科、产科等；并对2012年～2018年我院自体血例数及输血量进行汇总。

2 研究方法

2.1 病历资料：利用院信息系统查询上述时间段所涉及的上述科室的术中用血种类及数量。红细胞制品以U（每200 mL全血分离制备的为1 U）计，血浆以mL计， 血小板以治疗量计，冷沉淀以U（每200 mL全血分离制备的为1 U）计。自体输血（全血）：以mL计。手术人数包括手术和治疗性操作，手术率=（手术+治疗性操作）/出院人数；手术人均用血量=某种成分血围手术期用血总量/同期手术总人数；手术例均用血量=某种成分血术中用血总量/同期手术例数；人均红细胞用量=红细胞成分用量/同期出院总人次。

2.2 患者血液管理措施：从下列方面加强患者血液管理：①健全组织管理：院临床输血管理委员会制定围手术期PBM流程，医务部、护理部履行监督职能：医务部定期组织相关科室汇总分析门诊围术期PBM的实施中存在问题并提出解决方案，对重要用血科室的PBM相关数据，对围术期用血量、出院人均用血量、不同等级手术台均用血量、手术自体输血率等进行公示；护理部定期对安全规范输血情况，特别是取血后血液输注时间等进行监督检查，临床手术科室具体落实围手术期PBM[3]。②建立围手术期PBM多学科团队[4]，积极通过多学科会诊或围手术期讨论优化大手术的PBM方案及手术方案。③要求择期手术在各临床科室门诊完成贫血、出凝血异常筛查，并积极非输血方式改善或纠正后再入院。④住院待手术患者常规进行血容量评估，并根据患者年龄、性别、全身状况、药物应用史、是否有手术史及前一次手术情况、是否合并重要脏器疾病、出凝血情况等进行综合评估失血风险。根据“血容量×（术前Hb值–最低可接受Hb值）×2/（术前Hb+最低可接受Hb值）”计算可允许的失血量[5]。对于大手术或复杂手术，责任科室常规请输血科、血液科等相关科室进行会诊，提供输血或治疗指导意见。⑤根据前述评估，对于出血量大于最大耐受失血量患者予以积极改善心肺功能、放化疗预处理或介入血管堵塞术或微创手术或分期手术等方式减少术中出血量；⑥手术患者术前由输血科医师根据统一标准进行自体输血评估，尽量采用不同自体输血方式减少异体血应用[4]。⑦出血量较大的无菌性手术，会选择术中血液回收。术中联合应用其他血液保护技术。⑧临床医师术后注意患者疼痛、感染的治疗，以减少患者的氧耗，从而减少异体用血。上述术前PBM的管理要求在全院医护人员中进行持续的宣传、教育、培训、模拟演练。

3 统计学处理 应用spss16.0软件，计量资料以例数表示，shapiro-wilk法进行正态性验证。对符合正态分布的计量资料，均值比较采用t检验，对不符合正态分布的变量，均值比较采用wilcoxon test.检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 手术与非手术前十用血科室年用血总量对比 2015年～2018年我院手术科室、非手术科室用血量前10名的科室分别为：手术科室：心脏外科、肝胆外科、泌尿外科、骨科、胃肠肿瘤外科、运动医学/关节外科、神经外科、妇科、胰腺外科、胃肠外科。各手术科室用血量排序及各科室手术构成比无明显改变。非手术科室：血液内科、ICU、消化内科、儿科、肿瘤内科、肾脏内科、风湿免疫科、感染科、传染科、干诊科。2015年～2018年我院出院人数逐年增加，手术率明显升高，但平均住院日下降趋势，见表1。

表1 2015年～2018年我院出院人数及手术率相关数据

2015年～2018年手术科室及非手术科室前十用血科室年用血总量对比见图1。手术科室前十用红细胞及冷沉淀总量略高于非手术前十科室用血总量，且呈逐年下降状态，手术科室红细胞用血总量略高于非手术前十科室红细胞用血总量，但差异无统计学意义（tRBC=2.197，PRBC=0.111）；手术科室冷沉淀用血总量略高于非手术前十科室冷沉淀用血总量，但差异无统计学意义（t冷沉淀=-1.461，P冷沉淀=0.144）；手术科室血小板用血总量低于非手术科室，差异具有统计学意义（tPLT=41.193，PPLT<0.001）；手术科室血浆用血总量低于非手术科室，差异具有统计学意义（t血浆=8.007，P血浆<0.001）。血浆及血小板用量基本持平，用血总量分别维持在手术科室血小板用量701～914.5治疗量，血浆用量355 750～483 850 mL、非手术科室血小板用量4 038～4 376治疗量，血浆用量629 600～715 400 mL。

2 手术与非手术前十用血科室年人均用血情况 手术与非手术前十用血科室2015年～2018年人均用血情况见图2。其中，手术科室红细胞人均用量呈逐年下降状态，而非手术科室基本持平。非手术科室及手术科室近4年人均血浆用量呈微弱下降势态，血小板用量基本持平。手术科室人均冷沉淀用量呈下降趋势。

3 前十用血手术科室与全院手术科室出院患者年手术例均用血量变化趋势 前十用血手术科室与全院手术科室出院患者2015年～2018年手术例均用血量变化趋势见图3。用血量前十科室手术例均用血情况与全年手术例均用血情况变化整体趋势一致：手术例均红细胞用量、手术例均血浆用量及手术例均冷沉淀用量呈逐年下降状态；2015年～2017年血小板用量基本平稳，且小幅升高，2018年明显下降。前十用血手术科室与全院手术科室手术例均红细胞、血浆、冷沉淀用量对比，差异无统计学意义（分别为：tRBC=0.200，PRBC=0.848；tPLT=0.503，PPLT=0.633；t血浆=–0.776，P血浆=0.467；t冷沉淀=0.244，P冷沉淀=0.815）。

4 自体输血情况 2012年～2018年自体输血情况见图4。我院的自体输血2012年～2018年自体输血情况呈明显上升趋势，贮存式自体输血自2015年开始呈明显上升趋势，而术中自体输血在2017年及2018年大幅度增长，总体自体输血呈逐年上升趋势。

讨 论

2010年第 63 届世界卫生大会通过了 WHA 63.12号决议—血液制剂的可及性、安全性和质量—有关患者血液管理( patient blood management，PBM)的明确提出:“采取一切合理措施在手术前使患者自身血量达到最佳水平，尽量减少患者失血量并控制和最大限度改善特定患者对贫血的生理耐受性”[6]。这是WHO首次对术前PBM的表述。实施患者血液管理是目前应对世界范围内（也包括我国）血液供应短缺的现实需要，同时也是预防或减少输血风险（常见输血不良反应、输血传播性疾病、血液储存损害等）以保障医疗安全、改善患者预后的需要[2,7,8]。

多年来，我院积极倡导PBM理念，将患者的血液管理，特别是围手术期患者血液管理作为手术科室节约用血的重要举措。目前全院已经形成了围术期PBM的理念及工作常规，其带来的效果可以从临床用血情况中体现出来。其中前十用血手术科室对全院总用血量影响最大，本研究中前十用血手术科室与全院手术科室出院患者年手术例均用血量无统计学差异，更能说明前十科室用血有助于反映整体用血情况。近4年来，在全院出院人数明显增加，手术例数及手术率明显增加的基础上，我院各手术科室血小板及血浆用血总量及人均用血量整体趋势变化不大，且用血量前十手术科室红细胞及冷沉淀用血总量明显逐年下降趋势。全院各手术科室,尤其是前十用血手术科室手术例均红细胞用量、手术例均血浆用量及手术例均冷沉淀用量呈逐年下降状态，2018年手术科室例均血小板用量也较前下降。虽然血液供应一定程度上会影响血制品应用，辽宁省近几年均存在短期血制品供应短缺。但每年用血短缺时间及程度大致相同，经严格限制用血指征，期间临床用血基本可以得到保障，供血量未出现断层式下降。此外，我院近4年平均住院日仍呈现逐年下降趋势，说明PBM对加强患者管理，改善患者预后具有积极作用。因此，我院各类血制品用量整体平稳并减少趋势，反映了我院严格的血液管理分保障临床供血的意义。

在医院相关职能部门的大力支持下，作为患者血液管理的重要举措之一—自体输血，得到了积极开展。我院自体输血开展多年，院内积极开展自体输血前期理论知识的继续教育学习，对重点科室着重加强培训。但本研究回顾2012年～2015年三年间自体输血情况可见，这三年间我院自体输血比例仍相对较少。但自从2015年我院加强PBM之后，2015年～2018年贮存式自体输血及术中自体输血例数及输血量均呈明显上升趋势。尤其是2016年我院信息化自体输血评估管理流程的实施，自体输血，特别是贮存式自体输血例数及输血量明显升高。2017年贮存式总体输血例数虽然略有下降，但自体输血总量仍呈明显上升趋势，这与更多患者选择术中自体输血有关。术中自体血没有经过储存，较贮存式自体血能更好地发挥生理作用，且降低了因术中出血少，自体血报废的风险[9,10]。目前手术科室正逐渐形成为术中自体输血为主，贮存式自体输血为辅的自体输血结构与输血理念。但对于预计失血量较大，需大量手术备血的病人，则需具体情况具体分析，积极采取贮存式自体输血及术中自体输血相结合、自体输血与异体输血相结合的供血方案。目前围手术期血液管理的理念在全院已经形成，特别是在用血量较大的手术科室发挥了很大的作用。借助信息系统开展围手术期自体输血评估流程，加强了输血科、麻醉科和临床科室三方之间的沟通，对自体输血的开展起到了积极的促进作用，

综上，说明通过对我院手术科室实施患者血液管理，针对不同的病情采用个体化血液管理，已取得较好的效果。在手术例数明显增加的基础上，手术科室用血总量，人均用血及例均用血量均有所下降，且平均住院日略有缩短。虽然国际上倡导围手术期PBM，但这一理念尚未在我国临床用血中得到切实的落实，主要表现在围手术期缺乏系统的血液管理[11]。由于各医院追求病床周转率及缩短平均住院日，贫血治疗及出凝血异常纠正往往被忽视，治疗的时间短、往往利用输血快速纠正贫血及出凝血障碍；缺乏对患者术中输血风险、失血量、失血耐受限度、术中大出血应急预案的系统性评估。因此对减少出血及减少异体输血措施的应用或预案准备等不足，由此导致围术期，特别是术中盲目输血、不合理用血、超指征输血的现象很普遍。如何将围手术期PBM真正落实到每一个手术患者上是全面提高我国输血管理及技术水平的重要课题，尚需要每一个医疗单位、每一个医务工作者的共同努力。

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