临床执业医师考试导向的病理生理学教学改革策略＊

骆亚莉，方 玲，李亚玲，胡树名，张秋菊，李长天

（甘肃中医药大学 基础医学院病理学与病理生理学教研室，甘肃 兰州 730000）

作为行业准入考试，临床执业医师资格考试是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必需的专业知识与技能的考试。执业医师考试自实施以来在引导医学教育，规范医师培养、评价医学教育质量与严格医师准入标准方面发挥着重要的、不可替代的作用［1-2］。为顺应社会的发展和临床医学人才的培养需求，按照 《临床执业医师资格考试大纲》、《国家本科教育质量标准》和《中国本科医学教育标准—临床医学专业（2016版）》相关要求，医学生培养中要以学生为中心，特别注重对分析问题、解决问题的能力以及临床思维能力的培训[3-4]。病理生理学是基础医学与临床医学之间的重要的过渡课程[5]，是培养医学生临床思维能力的重要环节，学生对此课程的掌握水平会直接影响后续临床课程的学习状况。本研究拟对2017级临床医学本科专业病理生理学期末考试成绩进行统计分析，分析临床执业医师资格考试导向下教学过程中存在的问题，探索教学改革思路和方法。

1 材料与方法

1.1 材料

选择甘肃中医药大学2017级临床医学专业本科全部学生的期末考试试卷及其成绩作为研究资料。共235人，其中缓考2人，无效试卷2份，实际有效试卷为231份。

1.2 命题及阅卷质控

按照教学大纲要求，参考临床执业医师资格考试题型，采用庞培考试系统题库抽题与人工命题结合的方式，由副教授和高年资讲师共同命题。题型包括A1型单选题、B1型单选题、判断题、名词解释和问答题。分别按照考试章节学时比例分配各章节分值。试卷客观题目由好分数阅卷系统3.0扫描完成。主观题由每名教师按统一评分标准评分流水批阅操作[6]。

1.3 方法

分析试卷命题分布情况，是否符合教学大纲的要求，是否符合从记忆、理解、应用的不同层次要求考查学生对知识的掌握情况。将231份试卷不同题型得分、总分分别录入Excel软件。将不同题型得分按100分进行标准化处理。

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计算最高分、最低分、平均分、标准差。观察不同题型得分、总分是否呈正态分布。对标准化处理后的不同题型，计算最高分、最低分、平均分、标准差。采用单因素方差分析，比较不同题型得分之间的差异。以均数±标准差表示，P<0.05为差异有统计学意义。运用Excel软件，根据总分计算试题的总体难度、总体区分度和可信度。根据不同题型得分分别计算出不同题型的难度和区分度。难度=成绩总和/(总人数×100)；区分度=2×(27%高分组学生平均分－27%低分组学生平均分)/满分成绩。可信度=[nS2－M(n－M)]/S2(n-1)，S是标准差，M 是平均分，n是满分成绩[7]。

2 结果

2.1 试题命题分布情况

A1型单项选择题共45分，涉及全部授课章节，其中28道题目侧重考查对基础知识的记忆，17道题目侧重考查对基础知识点的理解和应用。B1型单项选择题共15分，判断题共5分，主要涉及机制较复杂的授课章节如水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、休克、DIC等，侧重考查对基础知识的理解和易混淆知识点的辨析。名词解释共15分，主要涉及缺血再灌注损伤、系统病理生理学四大衰竭内容，侧重考查对基础知识的记忆和理解。问答题共20分，主要涉及酸碱平衡紊乱、缺血再灌注损伤、系统病理生理学四大衰竭等内容，侧重考查对基础知识的理解和综合应用能力。本试题题目较易：中等：较难的比例为32：49：19。总体而言，命题科学、规范，符合教学大纲要求，从不同层次体现对知识掌握情况的考查目的。

2.2 成绩统计分析结果

试卷满分为100.0分，平均成绩68.7分，最高分92.0分，最低分30.0分，极差62.0分，标准差12.9分。231份成绩总分呈正态分布，各题型偏度系数和峰度系数均介于-1～1之间，近似正态分布。B1型单选题、判断题、名词解释标准化处理后成绩高于总体平均分，差异有统计学意义（P<0.05）。问答题标准化处理后成绩低于总体平均分，差异有统计学意义（P<0.05）。A1型单选题标准化后成绩与总体平均分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同题型得分情况见表1。

表1 不同题型得分情况

难度反映试题难易程度，其正常范围为0.60～0.80，此试题总体难度为0.68，说明难度适宜。区分度反映试题对于考生的区分能力，其正常范围为-1.0～1.0。区分度越大，表明区分效果越好。区分度高的试题能有效区分不同水平的考生。此试题总体区分度为0.64，大于0.4说明试题区分效果很好。可信度反映试题测验结果的可靠程度，其正常范围为 0～1.0。此试题总体可信度为0.88，介于0.8～0.9之间，说明试题可信度较好。

对比不同题型的难度，均在正常范围内，其中问答题难度最大，其次为A1型单选题。对比不同题型的区分度，均在正常范围内，且均>0.3,其中问答题区分度最高，其次为名词解释。见表2。

表2 不同题型的难度和区分度

3 讨论

2011年～2018年以来，临床执业医师资格考试基础综合课程包括生理学、病理学、医学免疫学、生物化学等。《临床执业医师资格考试大纲》中没有明确指定病理生理学科目，可能造成部分学生对病理生理学课程认知方面存在偏差，漠视病理生理学课程的意义，而忽略了在本科阶段学好该门课程打好牢固基础，为临床思维的形成做好铺垫。事实上，病理生理学知识的理解和应用在历年的临床执业医师资格考试中始终存在。李彬彬等[8]对于2011年～2016年临床执业医师资格考试真题中的病理生理学知识点分布进行统计，结果显示病理生理学知识点的应用覆盖到临床执业医师资格考试的不少题目。袁修学等[9]学者形象地将病理生理学比喻成医师资格考试的影子学科，揭示出病理生理学在临床执业医师资格考试中发挥举足轻重的作用。2019年《临床执业医师资格考试大纲》进行了修订，新增病理生理学作为临床执业医师考试大纲中指定科目。这一举措更加明确了病理生理学在将基础课程过渡到临床课程中的桥梁作用和枢纽地位。按照《国家本科教育质量标准》和 《中国本科医学教育标准—临床医学专业（2016版）》相关要求，医学生培养中要特别注重分析问题和解决问题的能力以及对临床思维能力的培训。近年的临床医学本科专业认证工作也进一步强调必须重视对病理生理学等桥梁课程的改革和优化。因此，在临床执业医师资格考试导向下，进行病理生理学教学改革势在必行，意义深远。

分析不同题型的得分情况，多数学生对于病理生理学的知识掌握停留在背诵记忆的层面，无法从临床表现、症状体征比较零散纷乱的信息中梳理出线索和思路，暴露出学生对问题进行综合分析、概括表达能力较差，在问答题表现得尤为突出。学生整体上对知识的理解、灵活运用能力有待提高，提醒我们在今后的教学过程中应重视加强培养学生的临床逻辑思维和分析能力。笔者反思实际教学工作中存在的问题和不足，对改革病理生理学教学提出以下思路和策略。

3.1 更新教学设计理念

过去的按部就班模式化应该向着系统化和精细化并举的趋向进行调整。过去的单向授课模式转变成多向学习模式。传统的讲解方法是，按照教材内容顺序逐一介绍新知识，讲授结束之后总结。本课程学分低，学时少，机制难，任务重。如此按部就班和固定不变的填鸭套路，容易导致学生产生厌烦情绪，失去学习兴趣。因此教师必须打破传统模式，重新对授课方案进行精心的构思和设计。分析学情之后，了解学生对前置课程的掌握情况，设计要将旧知与新知的过渡和衔接合理化，激发学生对新知积极的学习兴趣，引导深入思考和讨论。通过由简入难、温故知新，剥茧抽丝、逐层分析，循序渐进地培养学生建立知识框架体系，潜移默化地培训医学生临床思维模式的形成[10-11]。

3.2 与时俱进调整教学内容

结合执业医师资格考试大纲的科目来进行调整。对于常见的基本病理过程，要与临床常见疾病的特点进行结合，尽力将基础知识与临床表现和病理变化进行衔接和联系。教学内容的重点和难点的把握，应该认真研读教材，教研室集体备课和交流讨论，同时要结合临床疾病谱的变化来进行确定。要从实际情况出发，结合学生的掌握情况反馈意见，以及在教学考试中暴露出来的薄弱环节来进行转变和调整。

3.3 引进先进的教育教学方法手段

要把传统课堂上的“三多三少：讲述多、推理多、文字多、思考少、交流少、参与少”改变成“两多两少：引导多、讨论多、讲述少、文字少”。减少课件中的文字推理，改为多设置视觉素材如图片、案例、视频、实物、表格等，启发学生思考积极发言交流讨论，鼓励学生自行归纳总结、比较联系。根据病理生理学课程的特点，结合学生的实际情况，教师要选择性运用基于问题式教学（Problem-based Learning，PBL）、基于团队式教学 （Team-based Learning，TBL）、基于案例式教学（Case-based learning，CBL）等多种互动教学模式[12-13]，强化培养学生的临床思维能力，帮助学生将理论知识灵活运用于临床实践。

教育改变人生，网络改变教育。信息技术与教育教学深度融合的新探索为的医学教育教学改革提供了新的思路[14]。新型的教学模式慕课打破了传统教育的时空界限和学校的围墙，颠覆了传统大学课堂教学的教与学的方式[15]。因此，我们应该充分利用医学生善于应用互联网+的方式学习知识捕获信息的优势，引入慕课、国家精品在线课程，安排学生进行一定时间的线上课程学习，结合课堂教学，打造线上线下多元化混合式教学模式，努力提高教学质量的同时大力推进病理生理学课程建设。

笔者近两年应用雨课堂教学软件，获得学生的认可和欢迎。教师根据教学的需求提前推送课件、预习资料等。当堂进行提问回答或者短时的随堂测试，及时了解学生对知识的掌握情况和薄弱环节，进行查缺补漏，减少问题的积累。在课堂上学生通过发送弹幕进行反馈表达，实现师生互动交流，大大调动了学生参与课堂的积极性[16]。教师在课后可以适当推送文献查阅、学习资料推荐或布置适当难度的病案作业。根据内容可安排独立完成上交批改或进行小组讨论和下节课汇报交流当堂点评，加强独立思考解决问题能力的培养与团队共进的合作意识。组建QQ班级学习群或微信班级雨课堂也为师生、生生交流讨论搭建便捷的平台，有利于进行课后辅导答疑，交流讨论，及时帮助学生解决学习中的困难。

3.4 形成多元化教考评价反馈机制

评教反馈机制应采用多元化的形式进行。不仅包括师-生互评反馈，还应拓宽包括生-生互评反馈和师-师互评反馈。不但包括学期末考试结束后的教学总结，而且应该注重平时课前、课中、课后的和定期梳理和互评。鼓励学生之间进行学习方法和经验交流。在课堂上展示学生的优秀作业，激励学生进步。平行授课的同行教师之间应该经常进行相互听课、交流讨论，促进共同进步和提高。

考试评价机制应该从以期末考试为主转变成包括作业、提问、实验、病例分析、小组讨论汇报等多元形成性评价。传统问答式考试评分方法缺乏科学、统一的标准，主观性和随意性较大，考查范围有限，选择题摒除了这些缺陷，是考试公平、公正、标准化的重要体现。试题命题应借鉴临床执业医师资格考试题型，以过去的主观题为主变成客观题为主，重视对知识的理解应用能力、分析判断能力和临床思维能力的培养。适当引入情境逻辑思维型客观题，着重培养学生的分析能力、对知识的综合和应用能力。即从简单情境描述中提炼出重要的信息进行归纳整理，分析相关的病理生理机制，逐渐引导学生从基础向临床的衔接与过渡。从记忆、理解、应用等不同层面进行考察，能真实反映学生对知识的掌握情况，以便在后续教学中及时总结经验教训，不断改进教学，努力提高教学水平，切实做到“以学生为中心”，保障学生在学习临床课程之前奠定扎实基础，有助于学生临床思维能力的形成和培养[17-18]。教师不仅应对上学期授课的学生进行考试反馈和评价，总结经验和教训，而且教师要对新开课的学生介绍上学期学生的学习状况和取得的成绩以及查摆出存在的主要问题，对他们加强鼓励和指导。

综上，病理生理学的教学质量关乎学生的临床思维能力以及后续的岗位胜任的能力培养，病理生理学教学中存在的问题和不足使得改革之路任重而道远。笔者结合教学体会，提出更新教学设计理念、与时俱进调整教学内容、引进先进的教育教学方法手段、形成多元化教考评价反馈机制等策略，期望为探索行之有效的教学改革方法提供更多思路。