针刺与艾灸治疗慢性萎缩性胃炎的多中心前瞻性临床研究

范丽红，方 园，黄 河，曹佳男，欧阳里知，刘 密，3*，常小荣*

（1.湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南 长沙410208；2.长沙民政职业技术学院，湖南 长沙410208；3.浏阳市中医医院，湖南 浏阳410300）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis， CAG）是指胃黏膜萎缩常伴肠的上皮细胞取代或细胞不典型增生的一种常见胃部疾病[1]，我国CAG 患病率在各个地区有所不同，高者达44.8%，且随年龄增加，患病率不断增加，老年患者的发病率最高[2]。 已经证实多种因素可以加重胃黏膜的损伤，如幽门螺杆菌感染、不良饮食习惯、长期饮酒、吸烟及胆汁反流等。目前，临床上对于CAG 的治疗主要是以幽门螺杆菌抑制、饮食疗法、诱因消除等对症治疗为主，但治疗效果不佳。 治疗过程中疾病反复发作，治疗时间长，患者容易对治疗丧失信心，影响治疗效果[3]。 针刺与艾灸均属于两种重要的中医特色疗法，是临床治疗CAG 的常用方法之一[4-5]。 但既往研究主要关注艾灸或针刺治疗CAG 的病症短期疗效评价，对不同证候型CAG 的治疗效果的比较研究甚少。故本研究引入两种不同证候型，探讨艾灸与针刺疗法在不同证候型CAG 中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例来源于2016 年9 月至2018 年3 月湖南中医药大学第一附属医院、浏阳市中医医院、湖南中医药大学第二附属医院、岳阳市中医医院、郴州市第一人民医院及湖南省中医药研究院附属医院6 个中心的患者，共纳入患者150 例，同步进行临床研究。按照随机数字表法随机分为艾灸组、针刺组、药物组，每组各50 例，共脱落11 例，针刺组脱落2 例，艾灸组脱落5 例，药物组脱落4 例，有效研究率为92.67%，实际完成139 例，针刺组48 例，艾灸组45例，药物组46 例。各组患者的病程、性别、年龄、中医症候分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 所有患者均进行胃镜病理确诊，西医诊断参照《中国慢性胃炎共识意见》[6]。中医症候分型参照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见（2009 年）》[7]中肝胃不和证或脾胃虚寒证诊断标准。1.2.2 纳入标准 年龄在20～70 岁之间者；符合CAG 西医诊断标准者；符合CAG 中医诊断标准且证型为肝胃不和或脾胃虚寒型者；自愿参加并签署知情同意书者。同时符合以上几项才能纳入本研究。

表1 各组GAG 患者一般资料比较

1.2.3 排除、剔除及脱落标准 （1）排除标准：有精神疾患、意识不清或不能表达症状者；合并消化性溃疡、胃黏膜有重度异型增生或病理诊断有恶变者；合并肾、肝、脑、心等严重原发性疾病者；孕妇、哺乳期妇女及近6 个月有妊娠要求者；正在参加其它临床试验者。（2）剔除标准：纳入后患者没有遵守试验方案。（3）脱落标准：中途退出；研究期间病情恶化需要紧急治疗而终止者。

1.3 治疗方法

本项研究中的治疗均由各医院熟练的针灸医生实施，各组均连续治疗8 周，治疗后第16 周后随访。1.3.1 基础治疗 合并有幽门螺旋杆菌感染者，进行四联疗法基础治疗：口服阿莫西林胶囊，每次1 g，每天2 次，早晚饭后使用；口服胶体果胶铋剂，每次1 包，每天4 次，早中晚餐前及睡前半小时；口服泮托拉唑肠溶片，每次40 mg，每天2 次，早晚餐前半小时，连续治疗2 周；口服克拉霉素片，每次0.5 g，每天2 次，早晚各1 次。3 组患者中有合并幽门螺旋杆菌感染者，在四联疗法的基础上分别进行针刺、艾灸及口服维酶素片。

1.3.2 针刺组 主穴：足三里、中脘、内关；配穴：肝胃不和型配太冲、阳陵泉；脾胃虚寒型配关元、气海。操作方法参照石学敏主编的《针灸学》[8]进行施针。 常规消毒取穴部位，选用0.35 mm×40 mm 的无菌针灸针（贵州安迪药械有限公司，生产许号：20170011）。针刺得气后，用电子针灸仪（Hwato/华佗牌，苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20172270675）15 Hz 连续波电流刺激30 min，隔日1 次。

1.3.3 艾灸组 取穴同针刺组，选用1.7 cm×21 cm温灸纯艾条（华佗牌，湖南省医药保健品进出口公司）温和灸，艾条的燃端距穴位2～3 cm，病人自觉温热舒适为适宜高度。 如患者感觉灼痛， 稍微上提片刻，然后再继续灸治，每次施灸30 min，隔日1 次。

1.3.4 药物组 口服维酶素片（新乡恒久远药业有限公司，0.2 g×100 片/瓶），一次4～6 片，一日3 次。

1.4 观察指标

1.4.1 临床症状积分[7]从患者的胃脘痛、反酸、胃胀、嗳气、恶心、呕吐及纳差等方面进行评分，分为4个等级，依次是无、轻、中、重，赋以的分值分别是0、2、4、6 分。 分数越高，症状越严重。

1.4.2 中医证候积分[9]肝胃不和型从胃痛连及两肋、泛酸、嗳气、矢气则痛舒、喜长叹息5 个主症以及胸闷、食少、大便不畅等次症进行评分；脾胃虚寒型从胃脘隐痛、喜温喜按、食后胀闷痞满、纳呆、大便稀溏或泄泻5 个主症及气短懒言、食少、口淡、泛吐清水、胃脘空腹痛甚、手足不温等次症评分。 中医证候积分分为4 个等级，依次是无、轻、中、重。主证赋分值分别记0、2、4、6 分，次证则分别为0、1、2、3 分。积分越高，症状越严重。

1.5 安全性评价

测定患者的血、便、尿常规及肝肾功能，测定体温、脉搏、血压、心电图等一般情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 16.0 统计软件进行数据分析，计量资料用“±s”表示。组间两两比较采用单因素方差分析(One-way ANOVA)，方差不齐时用Dunnett T3法，方差齐时用LSD 法；χ2检验用于计数资料。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者治疗前后临床症状积分比较

3 组的临床症状积分治疗前后比较，临床症状积分均有降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后3 组患者临床症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第16 周随访，与药物组相比，针刺组与艾灸组的临床症状积分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），针刺组与艾灸组相比，临床症状积分差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 3 组患者治疗前后临床症状积分比较（分，±s）

表2 3 组患者治疗前后临床症状积分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，ΔP＜0.05；与药物组比较，#P＜0.05

组别针刺组艾灸组药物组F 值P 值n 48 45 46治疗前15.60±3.23 15.69±2.19 15.73±1.28 0.014 0.986治疗后8.24±2.06Δ 9.02±2.35Δ 8.40±3.17Δ 1.983 0.260治疗后第16周7.06±2.45Δ#6.98±2.15Δ#10.89±2.31Δ 47.673 0.000

2.2 3 组脾胃虚寒型患者中医证候积分比较

治疗前，3 组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后及治疗后第16 周随访，与药物组、针刺组相比，艾灸组的中医证候积分降低更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；3 组的中医证候积分治疗前后比较，中医证候积分均有降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 3 组脾胃虚寒型患者中医证候积分比较（分，±s）

表3 3 组脾胃虚寒型患者中医证候积分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，ΔP＜0.05；与艾灸组比较，*P＜0.05

组别针刺组艾灸组药物组F 值P 值n 25 23 23治疗前20.67±1.04 21.01±0.97 20.93±3.15 0.169 0.845治疗后9.65±0.99Δ*7.41±2.79Δ 9.03±1.28Δ*3.876 0.025治疗后第16 周9.78±2.36Δ*7.01±0.93Δ 11.69±0.58Δ*22.444 0.000

2.3 3 组肝胃不和型患者中医证候积分比较

治疗前，3 组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后及治疗后第16 周随访，与药物组、艾灸组相比，针刺组的中医证候积分降低更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后比较，3组的中医证候积分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 3 组肝胃不和型患者中医证候积分比较（分，±s）

表4 3 组肝胃不和型患者中医证候积分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，ΔP＜0.05；与药物组比较，#P＜0.05，与艾灸组比较，*P＜0.05

组别针刺组艾灸组药物组F 值P 值治疗后第16 周6.67±1.37Δ#*8.68±2.91Δ#9.04±1.47Δ 20.609 0.000 n 23 22 23治疗前18.22±2.76 17.89±2.81 18.06±1.74 0.878 0.421治疗后6.65±3.54Δ#*8.71±1.41Δ 8.01±2.11Δ 25.232 0.000

2.4 安全性指标

3 组患者一般检查项目均正常，治疗期间无明显不适感。 药物组出现了3 例轻度便秘，嘱咐患者适当运动、饮食调整后消除。

3 讨论

世界卫生组织（WHO）在1978 年将CAG 列为胃癌的癌前病变。 在我国CAG 的发病率很高，临床随访约有8%的患者发生胃癌[10]。因此，对于CAG 应给予积极的治疗。临床上无特效用药方案，多采用对症治疗，如根治幽门螺杆菌的三联疗法和四联疗法，但长期服药可能会产生不良反应，病情容易反复发作，远期效果不佳。故寻找一种更为有效的治疗方式尤为重要。 临床研究CAG 的治疗方法，大多数局限在比较药物与其他治疗方法短期效果差异，很少有对远期效果的比较。故本研究设定药物对照组，比较药物治疗与针刺、艾灸疗法的远期治疗效果。

中医学认为CAG 属于“胃痛”“胃痞”“嘈杂”“胃脘”等范畴。 中医治疗疾病强调“辨证论治”，此“证”即“证候”，在指导临床治疗方面起到重要的作用[11]。CAG 证候分型多，但研究显示肝胃不和型与脾胃虚寒型CAG 在临床上较为常见[12]。 故本研究引入肝胃不和型与脾胃虚寒型两种证候型，比较艾灸和针刺疗法治疗两种常见证候CAG 患者的疗效差异，探讨两种不同证型的最佳治疗方案。

针灸是临床常用的中医外治法，对CAG 有较好的治疗效果[13]。 本研究结果也显示，采用针刺、艾灸及药物均能减轻患者的症状，且针刺组及艾灸组远期治疗效果更好。研究中选用足三里、中脘、内关为针灸主穴。足三里是治疗消化系统疾病的主要穴位，刺激足三里有健运脾胃、活血通络的效果；刺激中脘可以理气止痛、增补中气、消积化滞；刺激内关沟通三焦，可以理气降逆、宁心安神。肝胃不和证配太冲、阳陵泉穴，太冲视为人体的出气筒，配合阳陵泉能增强疏肝理气的作用；脾胃虚寒型配关元、气海穴，两穴与人体元气密切相关，灸此二穴可固本补虚、温阳益气。 针刺、艾灸如上穴位可活血行气，改善机体微循环，调节机体免疫功能，修复受损胃黏膜，达到理想的治疗作用[14]，而单纯药物治疗主要是对症治疗，控制症状，没有从机体的整体性出发，远期疗效不理想。针灸在治疗疾病时以中医理论为基础，讲究标本兼顾，是效果优于药物治疗之根本。

本研究显示，艾灸治疗脾胃虚寒型CAG 的远期疗效优于针刺组与药物组，针刺组治疗肝胃不和型CAG 优于艾灸组与药物组。 脾胃虚寒型主要是各种原因损伤机体阳气，脾胃失去温熙，脾胃虚弱。在临床治疗时以温中健脾、温中散寒、和胃止痛为主[15]。赵育仁[16]、王丽华[17]等以健脾养胃、散寒除湿及理气止痛为法，分别采用加味香砂六君子汤、调气温中方治疗脾胃虚寒型CAG，有效缓解患者的临床症状。艾灸的温热结合艾叶的药理特性刺激相应的穴位，能温通经脉，温经散寒，这可能是艾灸疗法对脾胃虚寒型有更好治疗效果的原因。肝胃不和型患者主要是由情志不畅引起肝失疏泄，气机升降失衡。脾气主升，胃气主降，临床治疗应以疏肝理气、调和脾胃升降为主[18]。 柯堂玲[19]、袁志国[20]等治疗肝胃不和型CAG，利用药物的疏肝和胃、理气止痛作用，取得满意的疗效。 而针刺疗法最大的特色功效就是通行经脉、调节气血。本研究在治疗CAG 的不同证候型时，艾灸疗法温通经脉，更适合于脾胃虚寒型患者，而针刺调气和营卫，更适合于肝胃不和型患者。可见，针刺与艾灸作用于不同证型，各有其优势。

综上所述，针刺与艾灸疗法治疗CAG 的疗效确切，且针刺疗法在肝胃不和型CAG 优于艾灸疗法，艾灸疗法在脾胃虚寒型CAG 优于针刺疗法。临床治疗CAG 应辨证论治，根据患者的中医证候分型选择治疗方案。本次研究各组中两种证型研究例数偏少，故可增加证候分型样本量进行更长时间随访的临床研究。