不同缺血性脑卒中就诊时间对临床疗效及预后的影响观察

郑州颐和医院（450000）贾中兴

脑卒中是临床上常见的心脑血管疾病，也是目前我国致死病因高居首位的病症。据权威统计机构表明，全世界平均6例心脑血管疾病的病例中即有1例是脑卒中病例，全球范围平均每分钟即有5人死于脑卒中。脑卒中的类型较多样，其中大部分是缺血性脑卒中患者占脑卒中患者，约占全部脑卒中患者的60%～70%，同时由于脑卒中病症发病往往突然发作，发病后如延误最佳就诊时间，往往会造成极残疾和死亡，给患者个人、家庭和社会带造成极大的经济负担和精神压力[1]。缺血性脑卒中主要发病诱因是脑血栓和脑栓塞，且溶栓时间窗口较短，及时对缺血性脑卒中患者行溶栓治疗成为避免致残、致死，最基本、最有效的治疗手段。

目前医学界对缺血性脑卒中发病的急性期溶栓治疗最佳时间存有争议[2]。

对此，本文选取我院收治的2015年2月～2016年1月期间148例缺血性脑卒中患者作为研究样本，以3小时为标准，按起病到就诊时间长短进行分组，观察监测两组患者的临床疗效和不良反应情况，为临床治疗缺血性脑卒中选择最佳的治疗时机，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年2月～2016年1月期间收治的148例缺血性脑卒中患者临床资料进行分析，根据患者起病到入院就诊时间分为观察组（≤3小时）和对照组（＞3小时），其中观察组74例，其中男40例，女34例，年龄36～80岁，平均年龄（66.8±4.5）岁，梗死部位：小脑11例，脑干63例，梗死面积：≤15mm19例，1～44mm37例，≥45mm18例；对照组74例，其中男38例，女36例，年龄38～82岁，平均年龄（68.4±4.7）岁，梗死部位：小脑13例，脑干61例，梗死面积：≤15mm21例，1～44mm36例，≥45mm17例；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者均《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中的诊断标准[3]，辅助脑部CT检查确诊。

1.2 选例标准 入选标准：患者为缺血性脑卒中首发患者，入院就诊时间8h内，意识清晰，患者治疗方法上不存在明显差异，签署知情同意参与研究协议。排除标准：起病到入院就诊时间超过6h；症状复发患者，资料不完整或缺失者；症状开始时间不详，静脉溶栓时间窗无法明确；意识不清楚，院内卒中。

1.3 研究方法 分析患者发病到就诊时间、就诊时间对患者临床疗效的影响，记录随访1年，2017年2月随访148例患者，观察就诊时间对远期临床预后的影响。

1.4 观察指标 分析两组患者的就诊时间与治疗有效率和死亡率的关系，对比治疗1年后就诊时间与不良反应（存亡状况、复发状况）的关系。

1.5 疗效判定标准 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》提出静脉溶栓推荐意见结合欧洲急性卒中协作研究（The European Cooperative Acute Stroke StudyⅢ， ECASS Ⅲ）的研究结果[4][5]，从患者症状开始至开始溶栓治疗（Door-to-needle times，DNT）的标准时间是3小时。参照中华神经科杂志发表的《急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准[5]将病例分为：无效、有效。其中按照有效程度可分为好转和治愈；无效包括未治愈和死亡，其中未治愈标准为：临床症状无任何改善，肌力始终停留在到1.0级。有效包括好转和痊愈，其中好转标准为：临床症状有显著改善，肢体肌力恢复到2、3级；治愈标准为：语言和意识恢复正常、四肢活动无障碍、可不借助外力的行走，肢体肌力恢复到4、5级。

1.6 统计学方法 本次研究采用统计学软件SPSS22.0分析数据，计数资料采用率（%）表示，行x2检验；计量资料用表示，行t检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者就诊时间与预后的关系 观察组患者治疗有效率71.62%；对照组患者治疗有效率54.05%，差异有统计学意义（P＜0.05），见附表1。

2.2 两组治疗1年后患者就诊时间与不良反应（存亡状况、复发状况）的关系。

2.2.1 两组患者就诊时间与复发情况 2017年2月随访所有148例患者情况，其中观察组存活69例，存活率93.24%，对照组患者存活61例，存活率82.43%，观察组的存活率明显大于对照组。差异有统计学意义（P＜0.05），见附表2。

2.2.2 两组患者复发情况的关系比较 观察组患者复发10例，复发率13.51%，对照组患者复发21例，复发率为28.38%，差异有统计学意义（P＜0.05），见附表3。

附表1 两组患者就诊时间与预后的关系比较[例数(%)]

附表2 两组患者就诊时间与复发情况的关系比较[例(%)]

附表3 两组患者就诊时间与复发情况的关系比较[例数(%)]

3 讨论

随着老龄化社会的发展，脑血管疾病，尤其是脑卒中的发病率持续升高，目前脑卒中发病率已占脑血管疾病的3/4，严重威胁人类的生命健康。伴随着现代医学对脑卒中研究的不断深入，缺血性脑卒中治疗的是尽快疏通堵塞的脑血管，溶栓则是唯一的有效治疗方式。

相关专家对大脑研究证明[6]，脑血管严重缺血6秒后，脑细胞内的神经元就将出现死亡，每延迟一分钟，就大约有200万个神经元的死亡，所以对缺血性脑卒中患者而言，静脉溶栓时间对患者的治疗效果和预后恢复有着重要影响。但目前我国缺血性脑卒中患者在起病3小时内进行静脉溶栓的比例相比国外来说仍然在较低水平，说明人们对缺血性脑卒中治疗的最佳窗口期还存在一定模糊认识，导致送医不及时，救治延误。

经过本次研究的观察分析证明，观察组患者从起病到开始溶栓治疗时间小于3小时，患者发病患者的治疗有效率为71.62%，患者发病一年内的存活率为93.24%，复发率仅为13.51%，明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。该研究结果证明缺血性脑卒中患者从起病3小时内到得到溶栓治疗，治疗有效率显著提升，存活率也相应提高，患者预后一年内复发率低。该结果与依据美国国立神经疾病和卒中研究所（The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study， NINDS）研究提示结果一致[7]。因此临床诊治血性脑卒中，要尽可能将起病时间到静脉溶栓时间控制在3小时以内，使患者不错过最佳溶栓窗口期，可减少脑卒中在急性期的致病、致残和致死率，避免在慢性期的复发。但马漫漫等在OSAHS与缺血性脑卒中关系的研究进展中提出[8]，若在起病6小时内得到溶栓治疗，病例溶栓出血率将控制在20%左右，若在起病6小时后得到溶栓治疗，病例溶栓出血量将达到50%左右，以此认为脑卒中的最佳治疗窗口时间为6小时。需注意的是，在第三次国际卒中研究报告中现示[9]，80岁以上缺血性脑卒中患者起发病3小时内行溶栓治疗的的疗效和安全性与80岁以下患者基本一致，但3～6h后行溶栓治疗，80岁以上患者发病溶栓的疗效远低于80岁以下患者。由于溶栓出血率仅为脑卒中治疗效果指标之一[10]，且本研究未明确排除80岁以上患者，所以本研究以3小时为最佳溶栓治疗窗口时间，3～6h后行溶栓治疗疗效可还待下一步大样本量研究确定。

综上所述，缺血性脑卒中患者起病到溶栓治疗时间控制在3小时内，将对对患者的临床治疗和预后具有显著影响，患者的梗死病灶将得到显著减少，脑细胞神经元将得到最大程度保留，并发症和致死致残情况将得到有效减少，对患者的预后恢复将得到有效改善和提升。临床治疗早送医、早诊断、早评估、早进行溶栓治疗是救治缺血性脑卒中患者的关键[11]。