家庭医生签约管理模式对提高依从性差的老年高血压患者的管理效果研究

广东省珠海市斗门区白蕉镇卫生院（519125）林志强

老年高血压患者因其生活方式的特殊性，在高血压病的预防、诊断、治疗的过程中表现出较差的依从性，其血压水平控制不佳，进而影响生存质量[1]。控制高血压最有效的方法是开展社区防治，目前，关于依从性较差的老年高血压患者的社区管理模式仅局限于定期随访和患者被动就医，患者病情的控制往往不能得到保证，而家庭医生签约管理模式已被广泛应用于社区内各种慢性疾病如糖尿病、慢性支气管炎等的干预中，取得了良好的反馈[2]，但国内尚缺乏关于依从性较差的老年高血压患者的社区管理干预的文献报道。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2019年12月珠海市白蕉镇依从性差的老年高血压患者（病程1年以上）150例，入选的患者均采用高血压患者治疗依从性问卷[3]进行测量后确定为依从性不佳者。按照随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，其中对照组75例，男43例，女性32例，年龄（67.63±7.98）岁；观察组75例，男40例，女35例，年龄（68.21±8.32）岁，比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均已签署知情同意书，属于自愿参加本次研究。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合中国高血压防治指南(2009年基层版)的原发性高血压诊断标准：收缩压大于140mmHg和/或舒张压大于90mmHg；②血压低于140/90mmHg，但正在使用降压药物；③年龄为55～80岁之间。排除标准：①有其他严重并发症的患者；②认知障碍、接受能力差，不听从研究人员安排的患者；③高血压急性并发症者。

1.3 研究方法 （1）建立患者健康档案：完善患者的个人电子健康档案和家庭成员信息，包括患者的姓名、性别、年龄文化程度以及家庭成员一般情况。同时规范患者病历管理档案，包括发病时间与并发症，用药况随访间隔身高、体重腰臀围测定及相应指导措施，有特殊情况随时进行随访。（2）检测方法：患者于清晨空腹情况下测量身高、体重、体重指数（BMI)=W/H2（Kg/m2）；受检者静坐10分钟后用汞柱血压计测量右上肢血压2次（间隔5分钟），取2次测得值的平均数；清晨空腹抽取入组患者静脉血进行指标测定；询问并记录入组患者生活饮食习惯、自我血压监测遵医嘱用药行为等。（3）对照组随访方案：由社区医生、公共卫每三个月进行1次随访管理。内容包括：进行血压监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗情况；适当提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊等。（4）观察组管理方案实施：①建立多种随访方式：医生日常门诊随访、社区和公卫电话服务站点健康咨询室随访。每周一次下社区入户访视建立家庭病床患者。家庭医生或社区医生参与高血压患者自我管理小组活动。了解高血压患者不良行为或方式主动改变情况，如合理饮食、运动；规范血压监测以及用药。②开通互动平台，方便患者在出现紧急情况时可以及时联系到社区医生，获得帮助。③实施多种形式的高血压健康教育活动：a.开展健康教育讲座：在社区或者服务站点举行高血压健康教育讲座，每个居委会2个月一次；公卫医师、社区医生轮流主持。健康教育的对象为签约高血压患者家属。内容包括：高血压流行现状，症状体征，如何早发现高血压，常用降压药物的选择，如何自我监测血压，预防并发症；高血压的饮食控制和适量运动。b.参与高血压自我管理小组活动：每2个月一次在社区举行高血压自我管理小组活动，与健康讲座间隔举行，1年内总计6次；公卫医师、社区医生和家庭医生轮流参与。主要面向签约的高血压患者和家属。内容包括：每期一个主题，药物治疗、预防并发症和饮食控制以及在高血压治疗中经常遇到的问题等，医生给予指导并解答提出问题。c.广宣传：在服务站免费发放健康教育处方，在点、小区和公共场合张贴高血压宣传海报。d.优先建立家庭病床和上门服务：患者出现病情变化或行动不便时，优先提供上门服务，并根据病情及患者的家庭情况优先建立家庭病床。

附表1 两组患者管理前后血压值比较

附表1 两组患者管理前后血压值比较

组别 n 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）管理前 管理后 管理前 管理后对照组 75 166.45±16.21 142.51±11.36 105.33±10.11 95.74±9.87观察组 75 167.54±17.32 128.65±13.28 106.22±11.54 82.93±8.60 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

附表2 两组患者管理后血压控制率、治疗率和服药依从性对比(n，%)

附表3 两组患者管理后危险因素控制情况比较(n，%)

1.4 观察指标 ①两组患者收缩压和舒张压的变化情况，正常收缩压范围为90～130mmHg，舒张压范围为60～90mmHg；②两组患者血压控制率、治疗率和服药依从性；③两组患者危险因素[体重(BMI)超标率、血脂异常率、食盐超标率、饮酒超标率、运动不达标率]控制情况。

1.5 统计学方法 统计学分析采用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，比较采用t检验；用[n(%)]表示计数资料。比较采用X2检验，若P＜0.05表示为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者管理前后血压值比较 对照组和观察组管理前血压值差异无统计学意义（P＞0.05）；管理后，观察组患者血压值显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见附表1。

2.2 两组患者管理后血压控制率、治疗率和服药依从性比较 管理后，观察组患者血压控制率（90.67%）、治疗率（89.33%）、服药依从性（86.67%）均显著高于对照组患者（40.00%，62.67%，21.33%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见附表2。

2.3 两组患者管理后危险因素控制情况比较 管理后，观察组患者体重(BMI)超标率（34.67%）、血脂异常率（21.33%）、食盐超标率（18.67%）、饮酒超标率（12.00%）、运动不达标率（18.67%）均低于对照组（50.66%、56.00%、62.67%、38.67%、58.67%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见附表3。

3 讨论

高血压是老年群体常见的慢性病，治疗时需要全面、具体有特异性的个性化治疗方案，需要根据个体的情况密切关注患者的生活习惯，但临床仍缺乏相关调查报道，因此，本研究将家庭医生签约管理模式运用到依从性较差的老年高血压患者中，收集高血压患者的基础资料、生化检查指标，分析该管理模式的效果，旨在探索出适合依从性较差的老年高血压患者的管理模式，为我国高血压的社区防治工作提供参考和借鉴。

较差的依从性是高血压患者治疗效果不佳的主要原因之一，家庭医生签约管理模式作为一种新型医疗模式，近年来已广泛运用于各种社区慢性疾病的管理当中，取得了较好的反馈，其通过社区医生与慢性病患者的签约，以患者个人为目标，家庭为监测单位提供个性化的高血压治疗服务方案，并与患者家庭成员交流，使患者周围的家属都能参与高血压的治疗和预防。

正常范围的血压具有重要的生物学意义，是生理功能正常运行的前提，其受多种因素调节。血压值过低过高都会造成严重的后果。本研究结果表明，对照组和观察组管理前血压值差异无统计学意义（P＞0.05）；管理后，观察组患者血压值显著低于对照组（P＜0.05）。这可能与患者接受管理后治疗依从性的提高有关。

血压控制率、治疗率、服药依从性常用来表明社区慢性高血压患者的管理和治疗效果[4]，本研究结果显示，管理后，观察组患者血压控制率（90.67%）、治疗率（89.33%）、服药依从性（86.67%）均显著高于对照组患者（40.00%，62.67%，21.33%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。这表明，家庭医生签约管理模式用于高血压患者的干预中可有效降低患者的不良生活习惯发生情况。且经管理后，观察组患者中体重(BMI)超标率（34.67%）、血脂异常率（21.33%）、食盐超标率（18.67%）、饮酒超标率（12.00%）、运动不达标率（18.67%）均低于对照组（50.66%，56.00%，62.67%，38.67%，58.67%），差异具有统计学意义（P＜0.05）可能是因为家庭医生能够运用医学知识纠正患者不良的生活习惯并指导其运动，进而降低患者的血压值和危险因素的产生。

综上所述，家庭医生签约管理模式能有效降低依从性较差的老年高血压患者的血压值，提高患者的依从性和治疗效果，有较高的临床应用潜力，值得在临床中大力推广应用。