以臂丛神经损伤为首发症状的弥漫性大B细胞淋巴瘤1例报告

刘伟丽， 汲明伟， 王莹莹， 宋丽娜， 蒋 燕， 邵延坤

弥漫性大B细胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是常见的侵袭性淋巴瘤之一，占全部非霍奇金淋巴瘤(Non-hodgkin’ s lymphoma，NHL)的30%～40%[1，2]。DLBCL常易侵犯淋巴结外器官和组织，主要有胃肠道、中枢神经系统、骨等[3]，以臂丛神经损伤为首发症状的弥漫性大B细胞淋巴瘤在临床上较为罕见[4]。本文报告1例以臂丛神经损伤为首发症状的弥漫性大B细胞淋巴瘤，并结合文献进行复习与分析。

1 临床资料

患者，男，65岁，因右上肢活动不灵伴头晕25 d，加重伴右下肢活动不灵2 d于2019年10月5日入院。于入院前25 d无明显诱因出现右上肢活动不灵，表现为右上肢抬举无力，右手指不能完全伸直及握力减退，伴右上肢间断性疼痛，以右肩部为著，活动时疼痛加剧；伴头晕，呈发作性，表现为昏沉感，频率3～4次/d，每次持续3～4 min。发病初就诊于家附近医院神经内科门诊，行头部MRI检查示“右侧枕叶脑梗死”，因个人原因未行进一步诊治，病情无好转，并于入院前2 d加重，右手不能完成持筷及写字等动作，右上肢疼痛阵发性加剧，夜间及活动时为重，难以忍受，并出现右下肢无力，需使用拐杖方可缓慢行走。病程中食欲减退，睡眠欠佳，小便正常，便秘(3～4 d/次)，至入院的3 m内体重下降1 kg。既往否认高血压、糖尿病、冠心病病史。入院查体：血压：128/84 mmHg，右侧肱二头肌、肱三头肌肌肉轻度萎缩，右上肢近端肌力3级，远端肌力2级，右下肢肌力4级，右侧Babinski sign(±)，右肩臂桡侧浅感觉减退。自带头部MR平扫(2019年9月8日)：右侧枕叶可见片状长T1、长T2信号影，边界欠清；双额、顶、颞叶、放射冠、半卵圆中心区可见散在斑点状等、长T1、稍长T2信号影，边界模糊，Flair呈稍高信号；双侧侧脑室周围可见斑片状长T1长T2信号影，边界欠清，Flair呈稍高信号。头部DWI(2019年9月8日)：脑实质信号均匀，未见异常高信号影。入院后完善相关辅助检查：血细胞计数：红细胞计数3.46×1012/L(4.00～5.50×1012/L)，血红蛋白113.0 g/L(120.0～160.0 g/L)，红细胞压积0.329 L/L(0.400～0.500 L/L)，单核细胞% 13.0%(3.0%～8.0%)，嗜酸细胞% 0.4%(0.5%～5.0%)，嗜酸细胞0.02×109/L(0.05～0.50×109/L)。尿常规+流式尿分析：管型2.04/μI(0.00～1.00/μI)，管型(低倍视野)5.92/LPF(0.00～3.00/LPF)，粘液丝(+)，尿胆原(1+)，酮体(1+)，尿蛋白(1+)。离子：钠131.90 mmol/L(136.00～145.00 mmol/L)。血脂：甘油三酯1.90 mmol/L(<1.7 mmol/L)。肝功：r-谷氨酰基转换酶111.30IU/L(8.00～57.00 IU/L)，亮氨酸氨基肽酶58.00U/L(10.00～40.00 U/L)，乳酸脱氢酶856.64IU/L(80.00～248.00 IU/L)，总胆红素24.89 μmol/L(5.00-21.00 μmol/L)，胆碱酯酶2483 IU/L(3000～13000 IU/L)，前白蛋白96.59 mg/L(180.00～390.00 mg/L)。C-反应蛋白：138.55 mg/L(0.00～8.00 mg/L)。魏氏血沉第1 h 55 mm(0～15 mm)。肿瘤标志物：铁蛋白769.3 ng/ml(22.0～322.0 ng/ml )，β2微球蛋白2918.0 μg/L(604.0～2286.0 μg/L)。免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白A：4.16 g/L(0.70～3.30 g/L)，免疫球蛋白E：761.00 IU/ml(<165.00 IU/ml)。同型半胱氨酸：27.60 μmol/L(0.00-18.00 μmol/L)。肾功、凝血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、风湿两项、甲功三项、抗甲状腺过氧化物酶抗体、胸痛四项、常规免疫、人类白细胞抗原-B27基因检测、血清尿酸、胸部CT、头部MRA等未见明显异常。头部DWI(见图1)：右侧额叶可见斑点状高信号影，边界模糊，ADC图呈等信号；左侧额叶可见斑片状稍高信号影，边界模糊，ADC图呈稍高信号。颈椎MR平扫(见图2)：颈6-胸1右侧椎间孔略增宽，椎间孔内及椎体右侧可见条片状等长T1略长T2信号影，边界欠清，T2WI FS呈略高信号，病变沿神经根走行。腰椎MR平扫：腰椎曲度变直，部分椎体边缘可见骨质增生，诸椎体内可见散在斑片状短T1长T2信号影，压脂序列呈等、低信号改变。胸11、腰2-5及骶1、2椎内可见斑片状长T1稍短T2信号影，边界不清，压脂序列呈高信号；常规心电图：窦性心律(100次/min)。心脏超声：未见明显异常。颈部血管彩超：双侧颈动脉及椎动脉动脉管壁不规则增厚、不光滑；左侧颈总动脉窦部后壁可见半环状强回声斑块，厚约0.22 cm。双下肢动，静脉彩超：双下肢动脉管壁不规则增厚，不光滑，壁上可见多发动脉硬化斑块分布；左侧斑块引起：足背动脉管腔中度狭窄，狭窄率约50%；右侧斑块引起：足背动脉管腔中度狭窄，狭窄率约60%。腹部彩超：肝脏大小正常，实质回声细密、增强，网络欠清晰，肝内可见2个无回声，较大者大小约0.85×0.68 cm。CDFI：肝内血流分布正常。PET/CT(见图3)：(1)腹膜后腔静脉旁、右侧髂总、髂外及腹股沟区多枚伴糖代谢异常增高的淋巴结，全身骨多发糖代谢异常增高，颈椎6-胸椎1右侧椎间孔处及其右旁伴糖代谢异常增高的条片状软组织密度影；(2)老年脑；右侧枕叶脑梗死可能性大；双侧基底节区脑梗及钙化灶；(3)双肺上叶、左肺下叶外基底段慢性炎症性结节可能性大；左肺上叶下舌段及右肺中叶、下叶前、外基底段胸膜下索条样密度增高影，考虑为慢性炎症；右肺下叶后基底段钙化灶；左肺上叶尖后段及右肺上叶肺大泡；右侧胸膜局部增厚伴钙化，不伴糖代谢异常增高；(4)脂肪肝；肝右叶后上段钙化灶；肝内多发囊肿；脾大；右肾上极囊肿；(5)前列腺钙化灶，局部糖代谢增高，考虑为炎性或生理性摄取；(6)脊柱多个椎体退行性变。

入院后，患者病情进一步加重，右手握力丧失，右上肢疼痛呈持续性，疼痛于活动及夜间加剧，疼痛已严重影响日常生活及睡眠；头晕亦呈持续性，整日昏沉感，且觉头晕程度较前加重。结合PET/CT检查结果，考虑患者MT(Malignant Tumor，恶性肿瘤)、淋巴瘤可能性大，遂转入血液肿瘤科进一步诊治。转入血液肿瘤科后进一步行头部MRI+DWI复查、骨髓穿刺、淋巴结穿刺及免疫组化检查以明确患者头晕加重及椎间孔处病变性质及全身骨破坏原因。复查头部MRI+DWI：未见明确新增异常病灶。血液、骨髓细胞形态检查(见图4)：可见幼稚淋巴细胞，不除外淋巴瘤骨髓浸润。血液、骨髓细胞形态检查：(1)骨髓片(见图4)：①取材、涂片、染色良好。②增生活跃，G=48.5%、E=25.75%、G/E=1.88。③粒系增生，各阶段粒细胞比例、形态无明显异常。④红系增生，以中晚红为主，形态、比例无明显异常。成熟红细跑无明显形态异常。⑤淋巴细胞(系)偏多，其中幼稚淋巴细胞占有核细胞15.5%且呈灶性分布，视全片可见较多成堆分布的幼稚细胞，其胞体偏大，着色较深，核仁不明显，考虑淋巴瘤细胞。单核细胞无明显增减。⑥全片共见巨核细胞66个，分类25个，其中产板巨核细胞5个、颗粒巨核细胞20个。血小板散在、小堆。⑦骨髓小粒可见病理细胞。⑧未见寄生虫。(2)血片：①白细胞无明显增减。②粒细胞无明显增减，比例、形态无明显异常。③成熟红细胞无明显形态异常。计数100个白细胞未见有核红细胞。④淋巴细胞无明显增减。单核细胞无明显增减。⑤血小板散在、小堆。右侧锁骨上窝淋巴结穿刺病理诊断(见图5)：圆形细胞恶性肿瘤，免疫标记结果支持为高级别B细胞淋巴瘤(弥漫性大B细胞淋巴瘤非生发中心来源)。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，PAX-5(+)，LCA(+)，Vimentin(+)，CK(-)，P53(10%+)，Ki67(70%+)，C-myc(40%+)，CyclinD1(-)，CD3(散在+)，CD5(散在+)，CD10(-)，CD21(-)，CD23(灶状弱+)，Mum-1(+)，EBER(-)。最终患者明确诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤(非生化中心来源) IV期 A组，给予R-CHOP(利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱及泼尼松)方案及相关对症、支持治疗，经治疗后患者右侧肢体活动不灵及头晕症状较前好转后出院。目前，患者仍在进一步随访过程中。

图1 头部DWI示右侧额叶可见斑点状高信号影，边界模糊，ADC图呈等信号

图2 颈椎MR平扫示颈6-胸1右侧椎间孔略增宽，椎间孔内及椎体右侧可见条片状等长T1略长T2信号影，边界欠清，T2WI FS呈略高信号，病变沿神经根走行

图3 PET/CT示颈椎6-胸椎1右侧椎间孔处及其右旁伴糖代谢异常增高的条片状软组织密度影

图4 骨髓细胞形态检查示淋巴细胞(系)偏多，可见成堆分布的幼稚细胞，其胞体偏大，着色较深，核仁不明显

图5 弥漫性大B细胞淋巴瘤非生发中心来源瘤

2 讨 论

臂丛神经损伤是常见的周围神经损伤疾病之一，其病情复杂，致残率较高[5，6]。臂丛神经是上肢神经的总源，由颈 C5～8 与 T1 神经根组成，位置表浅，结构复杂，主要支配上肢的感觉和运动。当臂丛神经损伤时，易出现肌力减退、精细活动减弱、肌肉萎缩、疼痛、麻木、感觉减退等其支配区内的感觉、运动及交感神经功能障碍[7]。臂丛神经损伤出现的各种临床表现与其损害水平及该水平各成分的损害程序有关，习惯上将其分成上臂丛(C5、C6根)或上干损害，C7 根或中干损害，下臂丛(C8、T1根或下干)损害三类[8]。除了常见的外伤、炎症因素外，某些肿瘤如颈髓肿瘤、非霍奇金淋巴瘤[9]、臂丛神经源性肿瘤[10]、脊髓硬膜外转移瘤、多发性骨髓瘤[11]、肺上沟癌[12]、乳腺癌、纤维瘤病等也可导致臂丛神经损伤。

恶性肿瘤发生神经侵犯的临床表现缺乏特异性且常提示预后不良，但有证据表明，在某些情况下，我们若能及时明确诊断并给予针对性治疗，则有可能改善其预后[13]。若出现下述症状，需除外肿瘤致臂丛神经损害的可能性：存在感觉、运动的非同步受累，不符合典型臂丛各分支的临床表现，无法用神经定位诊断对其症状作出解释；出现单纯性的肢体疼痛，无法用周围神经卡压性疾病解释；存在胸廓出口综合征或颈椎病等相似的臂丛神经压迫症状；存在相关肿瘤病史或恶性肿瘤相关临床表现[14]。当怀疑臂丛神经损伤时，需行相关检查辅助诊断。神经影像学、神经电生理和超声学检查对于臂丛神经损伤的诊断及鉴别诊断具有重要的价值。神经电生理检查主要包括肌电图、神经电图(神经传导速度、F 波等)以及体感诱发电位( SEP)、运动诱发电位( MEP)的测定[8]。电生理是臂丛神经损伤定位、定性的重要的辅助检查方法，但不易达到精确诊断的效果[15]。影像学检查包括X线、CT、MRI。其中，基于稳态的三维弥散加权序列( 3D DW-SSFP) 的MRI臂丛神经成像技术能够清晰的显示臂丛神经，对节前与节后的损伤能进行有效的鉴别，对臂丛神经节后损伤有较好的定位作用，可作为臂丛神经损伤首选的无创性诊断方法[16]，本病例因诊断已经明确未再进行此项检查。18F-FDG PET/CT对早期诊断恶性肿瘤患者的神经浸润情况有一定的意义。PET/CT检查对淋巴瘤、头颈部肿瘤和胶质母细胞瘤出现神经损害的诊断灵敏度为83.33%，特异度为 89.47%，阳性预测值为71.43%，阴性预测值为94.44%，准确度为88.00%[17]。

本病例DLBCL的临床表现不典型，结合老年男性，食欲减低，近期体重略减低的情况，首诊时应鉴别肿瘤相关疾病可能性。患者发病初期表现为右上肢活动不灵伴疼痛，如结合定位诊断，可知其“枕叶脑梗死”非肢体活动不灵及疼痛的责任病灶，在本例患者的诊断过程中，详细的体格检查首先进行损伤的定位，然后再结合病史、辅助检查进行定性检查仍然是神经系统疾病诊治应该遵循的临床思维过程。在本病例的确诊过程当中，神经影像学检查、组织病理检查都起了重要的辅助作用。另外，患者自发病来常觉头晕，头颅影像学检查提示多次出现新发腔隙性梗死灶，考虑原因：患者老年男性，虽头部MRA未见明显异常，但颈部及下肢动脉存在动脉粥样硬化，所以有动脉硬化致其反复多发梗死灶的可能性；其次，虽由DLBCL引起脑梗死的病例临床上较为少见[18]，但有相关文献报道在反复小血管闭塞引起的多梗死样病灶伴血清乳酸脱氢酶升高且无法明确卒中危险因素的情况下，需警惕DLBCL可能[19]。患者现明确诊断为DLBCL，且结合相关辅助检查，暂不能排除DLBCL引起颅内反复发生新发梗死可能性。患者病情加重后出现右下肢活动不灵，体格检查提示为上运动神经元损伤，结合颈髓MRI检查及PET/CT检查结果，考虑为椎间孔处病变向内侧扩展累及颈髓所致。

DLBCL是最常见的侵袭性NHL类型，大约占每年新诊断NHL病例的32.5%，是一组在临床表现、侵袭部位、组织形态及预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤[20，21]。DLBCL主要累及淋巴结，也可累及结外组织和器官，常见部位有胃肠道、中枢神经系统、骨、肝、脾、睾丸、肺等[3，22]。以臂丛神经损伤为首发表现的弥漫性大B细胞瘤在临床上较为罕见，周围神经系统症状在淋巴瘤明确诊断前即可出现，其临床表现缺乏特异性，易漏诊、误诊。非霍奇金淋巴瘤合并周围神经病变患者的预后与肿瘤恶性程度相关，与周围神经的受累程度相关性不大，对此类患者应及早明确诊断并及时给予治疗，以改善预后，以免延误病情[23]。