DWI-ASPECTS评分与前循环急性缺血性卒中患者机械取栓术后转归的相关性分析

江 涛， 闫莉莉， 陈名宇， 沈雁婕， 任振华

脑卒中，尤其是急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke AIS)，占全部脑卒中的60%～80%[1]，是导致人类致残和致死的主要病因之一，2008年卫生部公布的第三次中国死因调查中显示，脑卒中(136.64/10万)是中国首位的人群致死原因。而治疗AIS的关键是如何在急性期尽快做到血管再灌注，挽救半暗带组织，从而减轻神经功能的不可逆损伤。与脑血流量(Cerebral blood flow，CBF)、脑氧气代谢率(Cerebral metabolic rate of oxygen，CMRO2)、组织血流量(Organ blood flow，OBF)等指标密切相关的半暗带组织，其存在于梗死的核心区域周围，功能虽然受到影响，但其形态上仍跟正常脑组织无益，其结构和功能上的可逆性是AIS患者预后的核心所在[2]。静脉溶栓治疗在4.5 h内的临床效果已经得到了验证[3]，但其对大血管，尤其是近端大血管的再通效果不佳[4]。随着血管内治疗技术及材料的发展，能更快的做到血管再通，恢复脑组织血供，阳性试验证实了血管内治疗能显著改善颅内大血管闭塞患者预后，降低致残率和死亡率[5]，由此，各国指南相继更新，将机械取栓作为急性前循环大血管闭塞患者的重要治疗方式，并给予最高级别推荐，但其影像学的术前评估的指标仍需完善。

Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta stroke program early CT score，ASPECTS)是一种简单、可靠和系统的早期缺血改变(Early ischemic change)评价方法，能快速定量评价梗死程度和预测临床转归[6]。众多研究也证实了其能够作为溶栓治疗远期预后的独立判断因素，部分指南也将其纳入动脉取栓术的术前评估中[7]。但是颅内大动脉急性血栓的取栓时间窗较窄，仅6～8 h，在这个时间窗内，CT影像尚无明显变化，鉴于CT在时间窗上的局限性，DWI已逐步应用于ASPECTS评分上，不仅能更快、准的排除出血性病变、识别闭塞血管部位以及通过直接或间接征象评估梗死核心灶、缺血半暗带，且对侧支循环做出一定程度的预判。由于医学伦理的限制，无法进行前瞻性研究，因此，我们从本中心挑选出完成术前MR平扫、同一术者使用同样的Solitaire AB 型支架取栓的病例，用基于DWI-ASPECT评分的方法进行回顾性分析，探讨DWI-ASPECT评分是否可以被当做机械取栓术术前评估的有效指标。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性连续纳入2014年1月～2018年3月就治于安徽医科大学第二附属医院神经外科前循环急性缺血性卒中患者的临床资料。纳入标准：(1)患者诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》中关于急性缺血性卒中的诊断标准[8]；(2)发病12 h内临床诊断缺血性卒中，DSA证实前循环急性闭塞；(3)接受动脉内Solitaire AB支架血管内取栓治疗；(4)入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分中≥16分(5)取得患者或者家属知情同意。排除标准：(1)有明确出血倾向；(2)重要脏器功能障碍或衰竭；(3)排除因其他疾病而影响评分的患者。

1.2 资料收集 收集患者性别、年龄、发病到获得再通时间(h)、DWI-ASPECTS评分、就诊NIHSS评分、出院NIHSS评分、出院改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)评分、出院格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)评分、有无症状性颅内出血、有无放射冠、合并主要疾病、术后并发症等资料。3 m后随访患者，进行社会功能活动问卷(the functional activities questionary，FAQ)评分、mRS评分和GOS评分。

1.3 DWI-ASPECTS评分方法 在MR的DWI像，将MCA供血区分为，4个皮质下区：尾状核C、豆状核L、内囊IC、岛叶I；6个皮质区：M1-M6；共计10 分，每累及一个区域减去1分，即正常脑DWI为10分，广泛梗死，累及MCA所有供血区则为0分。DWI-ASPECTS评分由两名5年以上介入手术经验的医生和影像科医生共同完成。依据DWI-ASPECTS评分将患者分为DWI-ASPECTS≤7组和DWI-ASPECTS﹥7分组。DWI像累及深部脑白质区，位于岛叶与尾状核之间，显示有放射冠，依据有无放射冠将患者分为有放射组和无放射组。

1.4 血管内取栓 患者在急诊室完成NIHSS评分，结合DWI-ASPECTS评分，两名5年以上介入手术经验的医生及影像科医生共同进行术前评估，在充分与患者家属沟通手术相关风险及并发症，手术签字后，在局部麻醉下采取右股动脉置管，全脑血管造影，明确梗死部位后行支架取栓。所有入选患者均由同一医生，采用Solitaire AB型支架完成。将Solitaire AB支架输送到血栓处释放，然后回撤支架，需反复2～3次才能取栓成功，但不超过5次。若取栓不成功或者判定原位狭窄应用球囊扩张成形术或直接将Solitaire AB支架释放至责任血管闭塞部位。血管成功再通定义为 mTICI≥Ⅱb。

1.5 术后检查及随访 术后3 d和出院前行NIHSS评分；术后3 d内及出院前复查头颅CT或MR平扫；3 m后随访，采用mRS评分、GOS评分、FAQ评分，评价患者预后，了解 DWI-ASPECTS 评分对预后的影响。依据改良Rankin量表(mRS)将患者分为良好预后组(mRS≤2分)和不良预后组(mRS>2分)。

2 结 果

2.1 研究对象一般临床资料 回顾性连续纳入2014年1月～2018年3月就治于安徽医科大学第二附属医院神经外科前循环急性缺血性卒中患者的临床资料，共入组患者17例，其中男9例，女8例；年龄14～76岁，平均(57.76±19.81)岁。入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分16～37分，平均(27.24±7.2)分；DWI-ASPECTS评分0～8分，平均(5.12±2.78)分；发病到获得再通时间4.17～11.83 h，平均(6.89 ± 2.32) h。合并高血压6例、心房颤动7例、糖尿风湿性心脏病2例、椎基底动脉病变1例、颈内动脉狭窄1例和肾血管病变1例。

17例患者取栓均获得成功，颈内动脉通畅5例，大脑中动脉通畅4例，多发前循环闭塞3例均通畅。取栓次数4-8次，平均取栓时间(79.78±21.45) min。出院NIHSS评分18.35±15.08，较入院时明显减低(P=0.0358，见图1)。出院后mRS评分0分1例、1分4例、2分3例、3分1例、5分2例、无法评分6例；出院GOS评分5分8例、4分1例、3分2例、2分6例。3 m随访，5例死亡。其余患者随访mRS评分0分2例、1分5例、2分2例、5分3例；随访GOS评分5分9例、3分2例、2分1例、1分5例；3 m随访FAQ评分0～30分，平均(10.75±11.43)分。

2.2 DWI-ASPECTS评分分组患者资料比较 17例患者中，DWI-ASPECTS评分≥7分9例，评分<7分8例。两组在年龄、发病至血管再通时间、入院NIHSS 评分、出院NIHSS 评分、出院GOS评分、出院mRS评分、3 m随访GOS评分、3 m随访mRS评分、3 m随访FAQ评分、有无症状性颅内出血具有显著性差异(P<0.05)(见表1)。提示患者急诊入院行头颅MR 检查后，DWI-ASPECTS评分标准可以作为术前评估的指标，DWI-ASPECTS评分≥7分的前循环急性缺血性卒中患者机械取栓术能取得相对满意的治疗效果。

DWI-ASPECTS评分≥7分组有1例患者死亡(占比11.11%)，而评分<7分组死亡病例4例(占比50.00%)，尽管死亡病例数两组之间无显著性差异(P>0.05)(见表1)，但评分≥7分组死亡率低于评分<7分组死亡率。DWI-ASPECTS评分≥7分组有5例患者有放射冠(占比55.56%)，而评分<7分组有放射冠病例7例(占比87.50%)，但两组之间无显著性差异(P>0.05)(见表1)。另一方面，DWI-ASPECTS评分≥7分9例患者，出院及3 m随访的mRS评分≤2分8例，仅1例患者评分为>2分；而DWI-ASPECTS评分<7分的8例患者，仅1例患者3 m随访mRS评分≤2分；两组之间差别明显(P<0.001)。该结果进一步提示，入院时DWI-ASPECTS评分≥7分的前循环急性缺血性卒中机械

取栓术患者预后良好。

2.3 预后mRS评分分组患者资料比较 17例患者中，依据改良Rankin量表(mRS)将患者分为良好预后组(mRS≤2分)9例和不良预后组(mRS>2分)8例。两组在DWI-ASPECTS评分、年龄、发病至血管再通时间、入院NIHSS 评分、出院NIHSS 评分、出院GOS评分、3 m随访GOS评分、3 m随访FAQ评分、有无症状性颅内出血和死亡病例数均具有显著性差异(P<0.05)(见表2)。

良好预后组9例患者，入院时DWI-ASPECTS评分8例超过7分，仅1例患者评分为6分；而不良预后组8例患者，DWI-ASPECTS评分仅有一例患者为7分，其他均远低于7分，两组之间差别明显(P=0.0001)。该结果进一步验证，入院时DWI-ASPECTS评分≥7分的前循环急性缺血性卒中患者机械取栓术能取得相对满意的治疗效果。

2.4 有无放射冠分组患者资料比较 17例患者中，有放射冠12例，无放射冠5例。两组在DWI-ASPECTS评分、年龄、发病至血管再通时间、入院NIHSS 评分、出院NIHSS 评分、出院mRS评分、出院GOS评分、3 m随访mRS评分、3 m随访GOS评分、3 m随访FAQ评分、有无症状性颅内出血和死亡病例数无显著性差异(P>0.05)(见表3)。提示患者急诊入院行头颅MR 检查后，DWI图像上是否累及深部脑白质区，对前循环急性缺血性卒中患者机械取栓术后治疗效果无显著性影响。

*P<0.05

表2 预后mRS评分分组患者资料比较

表3 有无放射冠分组患者资料比较

3 讨 论

急性缺血性卒中具有高致残率、高致死率的特点，既往多选择静脉溶栓或动脉溶栓来开通血管，但存在再通率低、死亡率高等缺点，难以达到理想的治疗效果。机械取栓具有时间窗延长、再通率高、并发症少等优点，近年来 MRCLEAN、ESCAPE等多中心随机对照研究也证实了Solitaire取栓支架在急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中的治疗效果A[9]。如何识别那些最可能获益以及最可能有害的患者非常重要。虽然缩短血管开通时间，尽可能的去挽救半暗带组织、再灌注是治疗的关键[10]，但术前的评估则是能否取得满意治疗效果的关键。

基于NCCT-SPECTS评分是定量梗死大小的最常用方法，简单易行，也是急性缺血性卒中血管内治疗最常用的工具。ESCAPESWIFT PRIME[11]、REVASCAT研究[12]都是按照NCCT-ASPECTS评分进行试验分组，RCLEAN研究[13]在后期按照NCCT-ASPECT评分(0-4、5-7、8-10)的亚组进行分析。而DWI在检测早期缺血性改变方面，尤其对于早期核心的梗死灶的识别，较CT有着更高的敏感性和一致性。且DWI-ASPECTS分值与DWI上病灶体积也具有较好的一致性。当DWI-ASPECTS分值为7分时，病灶体积为70 ml；当DWI-ASPECTS分值4分时，病灶体积为100 ml[14]。尽管DWI-ASPECTS不能完全替代体积的测量，但其却能提供一些半定量估计，正被越来越多地用来评估患者情况及其预后。近年来国内外许多研究都已将DWI-ASPECTS评分作为纳入对象的筛查标准。如REBELLO等应用MRI-DWI分组，发现梗死核心体积大于50 ml的患者行血管内治疗组90 d良好功能预后(mRS≤2)比例显著高于内科治疗组(25% vs 0%，P=0.04)[15]。KIM等应用MRI-DWI筛选纳入171例患者，将DWI-ASPECTS评分分为中分组(4～6分)与高分组(7～10分)两组，结果提示中分组与高分组在良好预后、症状性颅内出血及死亡率方面无显著差异[12]。缺血性卒中血管内治疗研究(Endovascular Treatment in Ischemic Stroke，ETIS)结果也是基于DWI认为ASPECTS评分≤6分的患者成功再灌注组的良好预后比例显著高于无再灌注组(38.7% vs 17.4%，P=0.0 02)，并且3 m死亡率更低(22.5% vs 39.1%，P=0.013)[16]。我们的研究结果也显示，DWI-ASPECTS评分标准可以作为术前评估的指标，DWI-ASPECTS评分≥7分的前循环急性缺血性卒中患者机械取栓术能取得相对满意的治疗效果。

深部脑白质区即放射冠，位于岛叶与尾状核之间，解剖学表明豆纹动脉提供内囊及基底节血供，不提供岛叶皮质、外囊、屏状核血供。如果出现脑深部白质的梗死，则说明有可能出现颈内动脉末端或M1近端的梗死。另一方面，深部脑白质与侧枝循环关系密切，而侧枝循环与临床预后的相关性。脑白质相较于灰质，由于其更低的代谢率，所以相对来说其血流量、血容量、平均通过时间都较少[17]。换而言之，若患者的脑白质区已经出现缺血的表现说明其缺血的程度更深，侧支循环更差。MR CLEAN研究指出侧支循环对血管内治疗疗效有显著性影响，侧支循环好(3级)的患者从血管内治疗中获益最大(校正后OR3.2，95%CI1.7～6.2)；侧支循环差(1级)或无(0级)的患者获益最少，甚至不获益[13]。LENG X等的研究也都认为好的侧支循环能显著增加AIS患者血管内治疗的成功再灌注率好的基线侧支循环与较高的良好功能预后比例、较低的症状性颅内出血率和死亡率相关[18]。然而，并不知道缺血累及放射冠是否可以作为机械取栓术术前评估的依据。我们的数据显示，患者急诊入院行头颅MR 检查后，DWI图像上是否累及深部脑白质区，对前循环急性缺血性卒中患者机械取栓术后治疗效果无显著性影响。

DWI-ASPECTS评分作为术前评估的分界点还需要继续从大量的临床实践来总结，近年来研究也都在探讨急性大面积核心梗死患者行血管内治疗的安全性及时效性。Jan Grall、Urs Fischer在2017年的Stroke上也提出了“<5分的DWI-ASPECTS患者能否从取栓治疗中获益”的问题[19]。纳入本次研究的6例DWI-ASPECTS评分5分以下患者，且3 m后随访mRS评分均在0-3分之间，虽不具有说明力，但能从侧面看出在取栓患者的受益面之广，其分界点是不是可以适当的降低，手术指征能不能进一步扩大。我们的结果显示，入院时DWI-ASPECTS评分≥7分的前循环急性缺血性卒中机械取栓术患者预后良好。而DWI-ASPECTS评分<7分的患者中，仅有一例患者在3 m后随访mRS评分为2分。因此，可以保守的认为，DWI-ASPECTS评分≥7分是前循环急性缺血性卒中机械取栓术患者预后良好的保证。

通过以上的病例回顾性分析，不能简单的总结出各种实质性的结论，仍需要大样本、随机双盲、多中心的临床研究结果去论证。但从中我们可以看出无论AIS血管内治疗的方法及设备如何的更新换代，基于影像学的术前筛查是临床决策、评估手术指征及风险的有效依据，而基于DWI-ASPECT评分较之平扫CT-ASPECTS评分等也许是种更完善的血管内治疗术前评估指标，对于术后功能预测有着重要价值。