改良回肠造口在急腹症的应用

许 超, 薛芳沁, 池良杰, 王襄瑜, 陈林昊, 黄良祥

急腹症是普通外科的常见病和多发病，其中肠造口是急诊手术常见的治疗手段。肠造口主要用于急腹症中结直肠手术存在吻合口瘘风险的病例。吻合口瘘的风险因素可分为术前可控危险因素和术前不可控危险因素[1]。急诊手术及肠梗阻、肠穿孔均是吻合口瘘的危险因素[2]，属于疾病本身及术前不可控的因素。肠造口降低了术后吻合口瘘的发生率，减轻了术后吻合口瘘并发腹腔感染的严重程度，是普外科医师必须掌握的手术方式。临时性的造口一般采用回肠造口，回肠造瘘比结肠造瘘可能更有优势[3]。传统的回肠造口手术方式繁琐，因此，对传统回肠造口的改良有积极意义。本研究回顾性分析2014年3月—2019年9月笔者医院胃肠外科80例应用改良回肠造口及传统回肠造口的急腹症患者的临床资料，评价急腹症患者中改良回肠造口的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 80例中，以回肠造口方式为分组因素分为传统组和改良组。传统组47例(男性29例，女性18例)，年龄(53.64±12.91)岁(30～82岁)；改良组33例(男性20例，女性13例)，年龄(56.36±12.37)岁(26～82岁)。纳入标准：(1)急腹症需行外科手术治疗并行回肠造口术；(2)二期返院行回肠造口还纳术。排除标准：术后出现造口无关的严重并发症。两组患者的年龄、性别比较，差别均无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法

1.2.1改良回肠造口术 右下腹取直径2～3 cm的圆形切口，切除相应的皮肤及皮下组织，纵向切开腹直肌前鞘，钝性分离肌纤维，再纵向切开后鞘及腹膜进入腹腔。将距离回盲部15～20 cm回肠经原右下腹隧道拖出腹壁外，略高于腹壁2 cm。7#丝线或1#薇荞间断缝合腹直肌的前后鞘(图1A)，保持肠管与腹壁的间隙约1指宽。将肠壁的对系膜侧和腹直肌前鞘固定1～2针(图1B)，袢式造瘘2～4针。关腹后纵向切开外露的回肠，将肠管与皮肤缝合1圈(图1C)。手术可确切缩小肠袢间隙(图2)。

1.2.2传统回肠造口术 右下腹取直径2～3 cm的圆形切口，切除相应的皮肤及皮下组织，纵向切开腹直肌前鞘，钝性分离肌纤维，再纵行切开后鞘及腹膜进入腹腔。将距离回盲部15～20 cm回肠经原右下腹隧道拖出腹壁外，略高于腹壁2 cm。将肠壁的对系膜侧、部分肠系膜和腹直肌后鞘固定8针，前鞘固定8针。关腹后，纵向切开外露的回肠，将肠管与皮肤缝合1圈[4]。

1.2.3造口还纳 取右下腹梭形切口3～5 cm，游离回肠与皮下、腹直肌前后鞘和腹膜的粘连，切除造口近远端约3～5 cm肠管，据术中肠管损伤情况决定具体长度，采用切割闭合器行肠管功能性端端吻合。

1.3指标比较 收集两组患者的年龄、性别、体质量指数、急腹症的原因、回肠造口的手术时间、术后造口相关并发症情况(包括造口旁疝、造口脱垂、造口回缩、行造口还纳的手术时间、造口还纳切除的肠管长度)。造口旁疝的诊断参照2014年欧洲疝学会造口旁疝分类[5]。

A：7#丝线或1#薇荞间断缝合腹直肌前后鞘； B：固定肠壁的对系膜侧和腹直肌前鞘； C：将肠管与皮肤缝合1圈.图1 手术关键步骤Fig 1 Key steps of the surgical operation

腹腔内容物可经箭头方向膨出，造成造口旁疝或造口脱垂.图2 肠袢间隙Fig 2 The space of the intestinal loop

2 结 果

两组患者的年龄、性别、体质量指数、急腹症原因、造口还纳间隔时间比较，差别均无统计学意义(P>0.05)。两组患者均无造口回缩等并发症。两组单独统计造口旁疝和造口脱垂，差别无统计学意义(P>0.05)；合并统计后，改良组的造口总并发症发生率低于传统组，差别有统计学意义(P<0.05)。改良组回肠造口的手术时间及行造口还纳的手术时间较传统组短，差别有统计学意义(P<0.05)。改良组切除肠管的长度较传统组短，差别有统计学意义(P<0.05，表1)。

3 讨 论

本研究采用回肠造口和造口还纳的手术时间评价改良术式和传统术式的难易程度，通过造口旁疝、造口脱垂和造口回缩并发症评价术式的安全性，通过切除肠管的长度评价二期手术对患者造成的创伤程度。

本研究改良组的造口手术时间及造口还纳时间均短于传统组。考虑原因如下：(1)改良组相对传统组减少了肠壁与腹直肌前后鞘固定的缝合针数，减少了手术操作流程。(2)腹直肌后鞘相对前鞘位置更深，传统组须将肠壁固定于后鞘1圈，需要良好的暴露；而改良组只固定于前鞘，降低了手术难度，更适用于肥胖患者。(3)缝线缝合得越多，组织间的异物残留越多，加剧术后肠壁与腹壁粘连。传统组将肠壁与腹直肌前后鞘固定两圈，行造口还纳手术时，可见肠壁与腹直肌前后鞘粘连致密，分离困难。(4)术后腹直肌后鞘的收缩可导致固定在后鞘的肠壁向腹腔回缩，肠壁与后鞘的粘连面回缩至腹腔内可导致分离困难，因此后鞘固定越多，粘连面越广，造口还纳的难度加大。

表1 改良组与传统组临床资料比较

改良组的造口旁疝及造口脱垂等并发症的发生率低于传统组，考虑原因如下：传统组将回肠壁与腹直肌前后鞘固定1圈，仅封闭了腹直肌和肠管的间隙，实际上造口近远端肠袢的间隙仍较大，腹腔内容物可膨出，造成造口旁疝或者造口脱垂。Douglas等对造口相关的并发症进行总结和分析，认为造口旁疝形成的危险因素与造口脱垂的危险因素相似，包括肥胖、腹壁松弛或胶原异常、类固醇使用、术后伤口感染或腹腔脓毒症、筋膜开口较大(>3 cm)及与腹内压力增加相关的情况，如慢性咳嗽、腹水或便秘[6]。手术方式的相关因素主要是筋膜开口大小。确切的、缩小筋膜的裂口能够满足肠内容物通过，又不会导致肠管卡压，是手术改进的关键。改良组在直视下间断缝合腹直肌前后鞘，可确切缩小肠袢与腹直肌的间隙，保证肠管与腹壁1指宽的间隙，既可以满足肠内容通过，又减少了造口旁疝和脱垂的危险因素。

改良组切除的肠管长度短于传统组，主要是由于传统组肠管固定于腹直肌前后鞘，前后鞘两层间的肠管容易造成迂曲、旋转、粘连，行造口还纳手术时容易损伤这部分的肠管；而改良组肠管直接固定在前鞘，肠管与后鞘及腹膜的粘连相对容易分离，造口还纳分离的过程较容易保护肠管。回肠具有吸收胆盐和维生素B12的生理作用，绝大多数胆盐在回肠末段被吸收入血，进入肠肝循环。行造口还纳切除的肠管靠近或位于回肠末段，若能保留更多的肠管，将会改善患者的生活质量。

综上所述，改良回肠造口相对传统回肠造口的改进如下：(1)用7#丝线或1#薇荞间断缝合腹直肌的前后鞘，确切缩小了造口隧道导致的腹直肌前后鞘的缺损；(2)简化了手术步骤，降低了手术难度，缩短了手术时间，有利于急腹症患者的抢救和康复；(3)行造口还纳切除更少的回肠，保留了更多的回肠功能，更有利于患者的长期生存。