肝素抗凝血浆用于常规生化项目检测的可行性研究

谭延国，肖 阳，亢 涛，曾海青，王志阳，张 磊,张 莉,李 佩，李 格，钟 侃，张 岩△

(1.首都医科大学附属复兴医院检验科，北京 100038；2.首都医科大学医学检验系，北京 100038)

临床检验工作要求准确、快速地出具检验报告，但检验前标本的处理通常会明显影响检验报告的出具周期。临床常规生化检验工作中，绝大多数检验项目使用的是非抗凝血液标本，采血管通常使用不含促凝剂的红帽真空采血管(采血后静置1.0 h后方可离心)和含惰性分离胶和促凝剂的黄帽真空采血管(采血后静置0.5 h后离心)，检验前标本的处理时间显然过长。而使用肝素锂抗凝的真空采血管则可明显克服上述不足，原因如下：(1)采血后可立即离心，明显节省前处理时间；(2)可以避免凝固过程对细胞外液化学成分的改变[1-4]，相对于血清能更好地反映患者病理状况；(3)一些凝集能力较差的标本，在离心结束时凝块仍在继续形成，导致检测过程中堵塞加样针，而血浆则可避免这些问题。目前，虽有多篇文献探讨了使用肝素锂抗凝标本替代血清标本的可能性，但多数研究的实验设计、统计学方法、可接受标准等有待进一步验证，故结论仍存在争议[5-7]。本文拟评估肝素锂抗凝的血浆标本在测定39项常规生化检验项目时能否替代血清标本，现报道如下。

1 材料与方法

1.1标本采集 选取在本院检测常规生化检验项目的患者40例，同时使用含分离胶和促凝剂的黄帽真空采血管(S管)及肝素锂抗凝的绿帽真空采血管(P管)采集静脉血各1管，均为无溶血、脂血等合格标本。标本采集后于室温静置30 min，然后于3 000×g离心力下离心10 min,同时分离血清和血浆标本于刻度离心管中备用。

1.2方法 采用日立7600全自动生化分析仪、罗氏e601全自动电化学发光免疫分析仪评估以下检验项目，共39项。(1)离子相关：Na、K、Cl、Ca、P、CO2；(2)肝功能相关：天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、总胆汁酸(TBA)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、乳酸脱氢酶(LDH)、胆碱酯酶(CHE)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、腺苷脱氢酶(ADA)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)、血糖(GLU)、前清蛋白(PA)；(3)肾功能相关：尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、肌酐(CRE)、β2-微球蛋白(β2-MG)；(4)脂类：总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白A1(APOA1)、载脂蛋白B100(APOB100)、脂蛋白(LPa)；(5)心肌相关：肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB，质量法)、同型半胱氨酸(HCY)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)和降钙素原(PCT)。除cTnT、NT-proBNP和PCT在罗氏E 601 电化学发光免疫分析仪上测定外，其余36项指标均在日立全自动生化分析仪7600上完成检测。P管和S管标本必须同时在一台仪器上检测，标本浓度尽可能覆盖检测范围[8]。

2 结 果

2.1血清、血浆结果比较及统计学描述 对各组数据进行正态性检验显示，除AST、ALT、BUN、CRE、β2-MG、cTnT、NT-proBNP和PCT，其余31项均符合正态分布。见表1和表2。配对t检验或配对秩和检验结果显示，TBIL、DBIL、ALB、AFU、UA、GLU、APOB100、CK、CK-MB、HCY、hs-CRP、Na、AST、ALT、CRE、PCT共16项指标血清、血浆结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，其余23项指标血清、血浆结果比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 符合正态分布的31项生化指标统计学描述

续表1 符合正态分布的31项生化指标统计学描述

表2 不符合正态分布的8项生化指标统计学描述[M(P25,P75)]

2.239项指标血浆和血清结果的偏倚、r及斜率 除CHE、AFU、P、TG、LDL、HCY、hs-CRP、β2-MG、Na、Cl等10个项目血浆和血清结果的偏倚为偏态分布外，其余29个检测项目血浆相对血清水平的偏倚均符合正态分布。无TEa的项目包括CHE、ADA、AFU、hs-CRP、β2-MG、NT-proBNP和PCT共7项。见表3、表4。

表3 偏倚呈正态分布的29项血浆和血清结果的偏倚、r及斜率

续表3 偏倚呈正态分布的29项血浆和血清结果的偏倚、r及斜率

表4 偏倚不符合正态分布的10项血浆和血清结果的偏倚、r及斜率

2.3结果判定 按照既定标准对39项生化项目判定显示，符合判定标准的为13项(TBIL、ALB、UA、APOB100、CK、HCY、GLU、TBA、PA、HDL-C、APOA1、LPa和ALP)，无法判定的为3项(CHE、hs-CRP、β2-MG)，其他23项不符合判定标准。故认为这13项化验指标其血浆与血清结果间的误差是临床可接受的。由于CHE、ADA、AFU、hs-CRP、β2-MG、NT-proBNP和PCT 7项指标没有TEa作为参照，但ADA、AFU和PCT至少有一项不符合判定标准，而其余CHE、hs-CRP、β2-MG、NT-proBNP已符合了2个判定标准，紧急情况下这4项是否用血浆代替血清，值得进一步探讨。

3 讨 论

本文探讨的39项常规生化指标中，仅TBIL、ALB、UA、APOB100、CK、HCY、GLU、TBA、PA、HDL、APOA1、LPa和ALP等13个指标，其血清与血浆结果被认为可相互替代。由于多数生化项目的检测是以组合套的形式进行，且可替代和不可替换的项目通常同时存在于同一医嘱中，故限制了血浆标本在生化项目测定中的应用。

对于血清与血浆测定值之间不能相互替换的项目，较为可行的解决办法是建立该项目血浆标本的参考区间，以满足急诊患者的需求，但参考区间的建立较为困难，需要投入较多的人力物力。有研究试图将血浆与血清水平间进行简单换算，达到同样的目的，认为血清与血浆之间K+存在0.23 mmol/L的恒差，血浆K+结果加上此恒差后，以血清K+的形式出具报告[10-11]。而本研究结果显示，血浆和血清之间K+的偏倚为-8.31%～0.44%，似乎不存在恒差的现象。再如血清与血浆之间CK-MB测定值，虽然组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但相关性较差，偏倚为-74.8%±52.8%，仅有26.9%的患者与血清结果的偏倚在1/2TEa之内，故血浆结果无法代替血清结果[12]。原因可能为：肝素非线性地干扰低水平时CK和CK-MB的测定，而CK和CK-MB在水平较高时则不会有干扰效应。当肝素锂正常抗凝浓度(15.625 U/mL)时不会产生负干扰，但由于采血困难及采血量不够时，使肝素锂浓度达到或超过31.25 U/mL时，则可使CK及CK-MB结果严重偏低。

至于使用血浆和血清标本测定同一生化指标存在明显差别的原因，笔者认为即便抗凝血经高速离心，血浆中依然会有一些残存的血细胞，且许多物质在细胞内液的浓度远高于细胞外液，如红细胞与血小板内的AST、ALT、LDH、K和P，以及白细胞内的ALP等，均可能导致相应的测定结果的偏高。而带分离胶的血清管可在液体与细胞之间形成一个稳定的屏障，使测定结果更可靠。另外，由于细胞的血液凝固过程中消耗了纤维蛋白原，故血清中该指标明显低于血浆水平。此外，由于血液凝固后细胞膜发生了改变，使细胞内阳离子释放到血清中(主要是K+)，故血浆K+水平明显低于血清。

4 结 论

在考虑使用血浆标本替代血清标本进行生化指标检测时，要非常慎重，因为大多数生化指标的血浆水平和血清水平认为是不能等同、无法替代的。建立该指标血浆标本的正常参考区间可能是最终的解决办法。