肾动脉主干加分支射频消融在难治性高血压治疗中的应用

吕天娇， 李凌燕， 张 弘， 张 华， 李清丽， 邓伟明， 段秋霞， 郜俊清，刘宗军

经皮肾交感神经射频消融术（catheter-based renal sympathetic denervation,RDN）是近年发展的治疗难治性高血压新技术。 Symplicity HTN-1 和HTN-2 等临床研究表明,RDN 可有效降低难治性高血压患者血压［1-3］,但HTN-3 研究结果却显示RDN治疗难治性高血压并未取得显著的降压效果［4］。RDN 治疗难治性高血压有效性出现争议。随后一项全球Symplicity 注册研究共纳入1 000 例患者,结果表明RDN 可安全有效地降低难治性高血压患者总体血压水平［5］。因此,手术方式或消融器械改进是否对RDN 降压起着决定性作用, 需要进一步临床试验验证。SPYRAL 研究中亚组分析表明,肾动脉主支＋分支消融相比单纯肾动脉主支消融的降压效果更好［6］。本研究前瞻性观察分析肾动脉分支＋主支消融与单纯肾动脉主支消融治疗难治性高血压的效果,现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究设计与入组和排除标准

本研究为单中心、 前瞻性随机对照临床试验,所有患者来源于上海中医药大学附属普陀医院。 患者入组标准:①18～80 岁难治性高血压病；②至少服用4 周以上降压药物；③自愿参加本研究。难治性高血压定义:服用3 种或3 种以上降压药物（含一种利尿剂）血压仍未达标（＞140/90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）［7］。 排除标准:①有肾动脉狭窄病史或影像学检查提示肾动脉狭窄； ②肾小球滤过率（GFR）＜45 mL·min-1·1.73 m-2；③伴1 型糖尿病；④伴严重心脏瓣膜疾病； ⑤怀孕或在研究过程中计划怀孕；⑥6 个月内发生过心肌梗死和脑血管意外； ⑦节段性血压（SBP）＜100 mmHg；⑧肾动脉主支与分支成角＞90°,分支直径＜2 mm；⑨不适合分支消融。

1.2 分组

采用随机信封法进行分组,所有患者完成肾动脉造影后, 随机分为单纯主支消融组和主支＋分支消融组。

1.3 手术过程

入组患者术前嚼服肠溶阿司匹林300 mg 或氯吡格雷300 mg,术中静脉注射普通肝素6 000～8 000 U。 右侧腹股沟处备皮,消毒,穿刺股动脉,置入7 F 血管鞘；JR4 导管行左右肾动脉造影,置入7 F LIMA 指引导管至左右肾动脉开口, 置入6 F 微孔灌注肾动脉射频消融导管,通过39D-72X 型射频消融仪（美国强生医疗器械公司）分别在左右肾动脉以温控模式（6～15 W,43℃）行螺旋式消融,左右肾动脉主干各消融4～6 个点（相邻消融点间隔0.5 cm）,每个点有效消融时间为60 s（主支＋分支消融组在此基础上,在每个肾动脉1 级分支（分支直径＞2 mm）再取1～3 个点消融）；术后复查肾动脉造影。

1.4 观察指标

本研究计划随访2 年,观察记录患者基本资料（性别、年龄、伴发疾病、用药情况）,手术相关参数（消融点数、温度、平均能量）,术前、术后各24 h 动态血压。 术后患者每3 个月至门诊随访1 次,记录诊室血压。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。 符合正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示,两组间比较用独立样本t 检验,各组治疗前后比较用配对t检验。 重复测量计量资料用多因素方差分析。 不符合正态分布计量资料以中位数（P25,P75）表示,两组间比较用Mann-Whitney U 秩和检验, 治疗前后比较用Wilcoxon 秩和检验。 计数资料采用χ2检验,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

60 例难治性高血压病患者RDN 手术均获成功。单纯主支消融组失访1 例, 其余59 例完成2 年随访。 两组患者基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。主支＋分支消融组手术消融点数与单纯主支消融组相比呈显著增加趋势（P＜0.001）；两组术中温度差异无统计学意义（P＞0.05）,主支＋分支消融组平均能量显著低于单纯主支消融组（P＜0.05）（表2）。 两组患者术前、术后6 个月肌酐水平差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。 两组患者术后动态血压均较术前下降（P＜0.05）（表4）。 术后3～12 个月期间主支＋分支消融组诊室血压, 显著低于单纯主支消融组（P＜0.001）,术后15～24 个月两组差异无统计学意义（P＞0.05）（图1） 。

表1 两组患者临床基本资料

表2 两组患者手术相关参数指标 x±s

表3 两组患者肌酐情况 μmol/L, x±s

表4 两组患者动态血压监测比较 mmHg*, x±s

3 讨论

RDN 术是近年发展的治疗难治性高血压新技术,通过射频消融选择性靶向损毁肾交感神经达到治疗目的［8］。 临床试验研究结果显示,RDN 术可有效降低难治性高血压患者血压［9］。 本前瞻性随机对照研究结果也表明,RDN 术可明显降低受试者血压。 虽 然Symplicity HTN-3 研 究 结 果 阴 性［4］引 发RDN 术治疗难治性高血压有效性争议,但是并不能武断否定RDN 术［10］。 该研究中存在参与中心过多,单中心入组病例较少,导管系统、设备单一,设置参数固定等问题, 且参与中心缺乏既往开展RDN 手术经验,因此可能并未真正反映该技术治疗难治性高血压的效果。 本研究与该研究相比,采用微孔灌注导管并引入分支消融方案,结果显示两组患者术后诊室血压和24 h 动态血压均较术前显著下降,术后3～12 个月肾动脉主支＋分支消融组患者降压效果明显,但更长时间随访观察,与单纯肾动脉主支消融组患者的降压效果无明显差别。

图1 两组患者诊室血压随访情况

目前国内外实施RDN 术治疗难治性高血压,多采用单纯肾动脉主支消融方式。 本研究中主支＋分支消融组消融点数较单纯主支消融组有增多趋势, 术后3～12 个月期间主支＋分支消融组诊室血压较单纯主支消融组有明显下降（P＜0.05）。动物实验表明,肾动脉主支＋分支消融后,组织中去甲肾上腺素含量下降最显著［11］。 因而这可能是主支＋分支消融组患者血压降低更明显的原因。Symplicity 研究亚组分析结果表明, 主支＋分支消融后降低诊室血压和动态血压的效果均较单纯主支消融明显［12］。 因此合适的手术方案可能是决定RDN 术降压效果的关键之一。 Fengler 等［13］报道采用主支＋分支消融治疗25 例难治性高血压患者并与单纯主支消融作对比,结果显示两组基线血压水平无差异,但3 个月后主支＋分支消融组血压下降更明显,主支＋分支消融可获得更多消融点数,这利于交感神经阻断。 本研究结果与之相似。 本研究结果显示, 术后3～12个月两组基线水平相同患者中主支＋分支消融者血压下降更明显, 但15～24 个月后两组血压无明显差异且均有所上升。 这种现象在既往研究报道中均未提及,可能是随访观察时间较短的缘故。 本研究还发现两组患者血压在较长时间随访中无明显差异,推测可能与神经系统反馈复苏有关,尚需进一步研究证实。

本研究是RDN 术主支消融与主支＋分支消融前瞻性、随机对照的远期研究,但作为单中心研究样本量少,因此对结果可能产生偏移。 有待进一步更大样本的多中心随机对照研究验证。

本研究结论认为, 肾动脉主支＋分支消融术治疗难治性高血压安全有效,但远期随访中与单纯主支消融相比无明显优势。