急性缺血性脑卒中出血转化后再梗死行机械取栓2 例

董 韬， 万 乐， 曲国辉， 冯思哲， 梁国标

已有文献经证实支架取栓技术治疗缺血性脑卒中的有效性、安全性,明显改善患者的临床预后［1-6］。目前国内临床指南推荐的急性脑卒中救治流程是静脉溶栓后桥接支架取栓治疗,而脑出血是静脉溶栓的一种严重并发症,发生率约10.6%［7-8］。 已有相关临床随机对照试验（RCT）验证急性脑卒中出血转化的相关风险因素和预测支架取栓术后出血的模型［9-10］；脑出血是缺血性脑卒中入组的排除标准,所以脑出血转化患者接受支架取栓的安全性和有效性目前无有效的可参考数据［11-14］。本文报道2 例为类似患者的救治提供借鉴。

临床资料

病案1,女,68 岁。罹患房颤2 年,CHA2DS2-VASc 4 分,日常服用达比加群110 mg/12 h、 地高辛0.125 mg/d、 美托洛尔43.5 mg/d,无高血压；因醒后语言不能伴右侧肢体活动不利2.5 h 就诊,急诊CT 未见脑出血,MR-SWI/MR-DWI 可见左侧基底节区缺血信号,MRA 显示左侧大脑中动脉M1 段闭塞,NIHSS 22 分。 患者直接行支架取栓术,Solitaire FR 支架（4 mm×20 mm）3 次取栓后血管再通到mTICI3 级,术后次日头部CT 显示左侧基底节区少量渗血,轻度占位效应,未启用抗凝、抗血小板,24 h NIHSS 降至16 分,72 h NIHSS 降至6分（图1）；术后第7 天清晨,患者突发抽搐,双眼向右侧凝视,意识不清, 约10 min 后推至CT 室, 头部CT 除外新发出血,MRA 显示右侧大脑中动脉M1 段闭塞,DWI 未见异常信号,直接推入导管室行支架取栓,Solitaire FR 支架（4 mm×20 mm）一次取栓后血管再通到mTICI3 级, 术后即刻复查头部CT 未见新发出血或原出血增大, 次日启动阿司匹林100 mg 单抗血小板聚集,24 h 后NIHSS 8 分（图2）；

图1 左侧大脑中动脉栓塞致急性卒中行支架取栓及术后影像

图2 右侧大脑中动脉突发栓塞致二次卒中行支架取栓及术后影像

病案2,男,79 岁。 罹患房颤多年,CHA2DS2-VASc 4 分,未接受抗凝、抗血小板治疗,无高血压；1 周前因突发左侧肢体活动欠灵活伴口齿欠清1 h, 就诊当地医院,NIHSS 6 分,CT 除外出血,MRA 未见颅内血管闭塞、DWI 可见右侧脑室旁尾状核头部高信号梗死灶,接受阿替普酶溶栓,次日头部CT 显示右侧额叶出血转化,但患者临床症状明显改善,后续治疗未启动抗凝或抗板治疗（图3①～④）。 第7 天,患者突发失语及右侧肢体活动不灵,NIHSS 13 分,CT 除外脑出血,MRA 显示左侧大脑中动脉闭塞、MR-DWI 未见明确缺血梗塞信号,直接进入导管室行介入支架取栓治疗,术中确认左侧大脑中动脉M1 段闭塞,使用Solitaire FR 支架（4 mm×20 mm）,取栓一次后血管完全再通达mTICI3 级, 术后即刻CT 未见原出血增大或新发出血、左侧侧裂池可见造影剂外渗,术后次日复查头部CT 左侧裂池内造影剂高密度影明显消退,并启用双抗治疗,48 小时NIHSS 降至3 分。 （图3⑤～）

图3 静脉溶栓出血转化后再发左侧大脑中动脉急性栓塞行支架取栓及术后影像

讨论

本文报道2 例成功实施支架取栓的病例,脑出血部位都不属于闭塞血管的供血范围,血肿无明显占位效应,再次支架取栓手术中的器械选择和术中血压控制较非脑出血患者并无差别。 2 例患者都罹患房颤,首次治疗后均出现了脑出血转化,且抗凝药物出血评分HAS-BLED≥3,顾虑出血扩大的风险术后未启动抗凝、抗血小板聚集治疗。 目前国内外相关的指南,针对房颤合并脑出血的抗凝治疗,都没有具体的重启时间, 建议的再启抗凝时间也较宽泛从出血后48 h 至4 周［15-16］。脑出血后预防脑卒中的抗血小板治疗,既无确切的启动抗血小板时间,其远期风险收益比也不明确。 近期发表的一项自发性脑出血后启动抗栓治疗预防脑卒中的RCT 实验,70%以上患者出血2 周后重新启用抗血小板治疗,2 年随访结果显示自发性脑出血后继续使用抗血小板药物治疗的患者发生复发脑出血的风险较小,相比停用抗血小板药物治疗组并没有增加再次脑出血的发生率［17］。国内专家共识建议急性脑卒中治疗后脑出血转化患者, 脑出血发病后10 d 至数周重新启动抗栓治疗,临床具体指导性一般,且远期收益性尚不明了［18］。本组2 例患者都是在第一次卒中治疗后第7天再次突发急性脑卒中,我们的临床救治体会是合并房颤的心源性脑卒中患者,治疗后出现非症状性出血转化,如果抗凝出血风险较大,可以在7 d 内启动单抗治疗,尽可能减少再次发生心源性脑梗死。

急性脑卒中出血转化患者的合适重启抗栓时间尚不明确。 源于房颤的心源性脑梗死,更容易发生第2 次急性脑卒中,抗凝出血风险较低患者可以及早启动抗凝,而出血风险较高患者及早启动抗板可能也会从中获益；急性脑卒中患者发生非症状性出血转化后,短期内因其他血管急性闭塞再患脑卒中,再行血管内支架取栓可能是可行的、有益的,需进一步研究。