多支架辅助弹簧圈栓塞和密网支架治疗颅内宽颈大动脉瘤效果比较

陈衍江， 权 涛， 徐浩文， 郭新宾， 管 生

随着技术进步和器械发展,颅内动脉瘤血管内治疗逐渐成为临床首选。 但颅内宽颈大动脉瘤治疗仍具有挑战性。 多支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈大动脉瘤,有助于固定弹簧圈、保护分支血管、提高瘤颈金属覆盖率,已证实有较高的动脉瘤完全愈合率和较低的并发症发生率［1-2］；而密网支架自临床应用以来,改变了动脉瘤治疗理念,不仅对颈内动脉颅内段未破裂宽颈动脉瘤疗效显著［3-5］,而且对破 裂［6］、其 他 位 置［7-8］、复 杂 瘤 体［9］等 动 脉 瘤 也 取 得了不错的疗效。目前对这两种术式治疗颅内宽颈大动脉瘤的效果对比尚不明确。 本研究回顾性分析2012 年1 月至2019 年1 月郑州大学第一附属医院采用多支架辅助弹簧圈栓塞与密网支架治疗的颅内动脉瘤患者的临床和影像学资料,比较两种术式的疗效。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2012 年1 月至2019 年1 月收治的颅内动脉瘤患者共63 例。 入选标准: 动脉瘤直径≥10 mm、 瘤颈≥4 mm 或动脉瘤体颈比＜2。 63例中男28 例,女35 例；年龄21～76 岁,平均（53.2±12.7）岁；动脉瘤破裂7 例（Hunt-Hess 分级均为Ⅰ～Ⅱ级）,未破裂56 例；动脉瘤位置:颈内动脉33 例,大脑中动脉8 例,椎动脉14 例,基底动脉4 例,大脑前动脉1 例,大脑后动脉3 例；动脉瘤直径10～45 mm,平均（16.5±6.5） mm；动脉瘤瘤颈4～30 mm,平均（11.6±5.4） mm。 根据植入支架类型,分为多支架辅助弹簧圈栓塞组（n=30）和密网支架组（n=33）。

1.2 治疗方法

根据患者一般情况、影像学检查结果,由多名经验丰富的神经介入科医师制定手术预案。 全身麻醉并全身肝素化下,先行血管3D 造影,选择合适工作投照位；路图下6～8 F 导引导管送入近端血管提供支撑,经微导丝配合支架微导管超选至载瘤动脉远端,撤出微导丝；经支架微导管输送支架至头端,路图下准确定位并缓慢回撤微导管、释放支架（若需辅助弹簧圈,则弹簧圈微导管头端合适塑形后送至动脉瘤腔内,同时半释放支架,缓慢填塞动脉瘤直至栓塞满意）； 复查造影观察动脉瘤显影情况及载瘤动脉通畅情况（根据情况可行DynaCT 评估支架贴壁情况）。

1.3 围手术期用药

动脉瘤未破裂患者术前至少口服阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷（75 mg/d）5 d,根据基因型调整药物剂量（中等代谢时增加氯吡格雷至150 mg/d,慢代谢则更换氯吡格雷为替格瑞洛90 mg/d）,并检测血栓弹力图或血小板抑制率。 动脉瘤破裂患者术中支架植入后给予替罗非班并持续12 h,泵完前1 h重叠口服阿司匹林（300 mg）＋氯吡格雷（300 mg）。术后患者长期口服阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷（75 mg/d）。

1.4 疗效评价和随访

通过双容积成像等处理技术,以Raymond 分级标准评估动脉瘤填塞程度。 Raymond 分级Ⅰ级:完全栓塞（动脉瘤体和瘤颈均无对比剂充盈）；Ⅱ级:瘤颈残留（动脉瘤颈有对比剂充盈,瘤体无对比剂充盈）；Ⅲ级:部分栓塞（动脉瘤体有对比剂充盈）。临床随访评价采用改良Rankin 量表（mRS）评分,影像学随访评价由2 名神经介入科医师共同完成,评定动脉瘤Raymond 分级,若产生差异则通过商讨达成一致。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。 计数资料以百分数表示, 两组间比较用卡方检验或Fisher精确概率法；计量资料以均数±标准差表示,两组间比较用t 检验。 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

患者临床资料显示,两组患者性别和年龄差异无统计学意义（P＞0.05）；密网支架组破裂动脉瘤占比、动脉瘤位置、动脉瘤直径与多支架辅助弹簧圈栓塞组差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组瘤颈比较差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。 两组患者手术均成功实施。 多支架辅助弹簧圈栓塞组患者中12 例各植入2 枚Enterprise, 4 例各植入2 枚低剖面可视化腔内支架（LVIS）,4 例各植入2 枚Solitaire,2 例各植入2 枚Leo,2 例各植入Enterprise+LVIS,1例植入Enterprise+Solitaire,1 例植入LVIS+Solitaire,2 例各植入3 枚Enterprise,1 例植入Enterprise+Leo,1 例植入3 枚LVIS。 密网支架组患者中28 例植入Pipeline,5 例植入Tubrige；9 例单纯密网支架,24 例密网支架+弹簧圈。 多支架辅助弹簧圈栓塞组术后即刻动脉瘤栓塞程度低于密网支架组（P＜0.05）,见表2。 术后多支架辅助弹簧圈栓塞组1 例大脑中动脉动脉瘤患者出现穿支病变所致对侧肌力障碍,1例基底动脉动脉瘤患者出现穿支闭塞所致构音障碍,1 例基底动脉动脉瘤患者出现桥脑梗死所致左侧肌力障碍（10%,3/30）；密网支架组1 例基底动脉动脉瘤患者术后出现穿支闭塞所致永久性排尿功能障碍（3%,1/33）。 两组手术相关并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者临床资料比较

63 例患者均获临床和影像学随访3～25 个月,平均（11.9±5.6）个月。 随访结果显示,密网支架组复发率低于多支架辅助弹簧圈栓塞组（P＜0.05）,两组动脉瘤栓塞程度、预后（mRS 评分）差异均无统计学意义（P＞0.05）,见表2。

3 讨论

本研究中密网支架组患者颅内动脉瘤平均直径大于多支架辅助弹簧圈栓塞组,原因是两种术式均适合应用情况下,本研究倾向采用密网支架治疗较大的动脉瘤。 术后随访显示密网支架组患者复发率显著低于多支架辅助弹簧圈栓塞组,两组预后无差异,均为良好。

表2 两组患者临床和随访资料比较

密网支架治疗颅内破裂动脉瘤仍存在争议。 本研究中密网支架治疗破裂动脉瘤仅1 例, 预后良好。 Cagnazzo 等［6］报道密网支架治疗颅内破裂动脉瘤后手术相关并发症发生率为18.8%（42/223）,其中后循环并发症发生率为22.2%（16/72）,多支架比单支架并发症发生率更高（26%对10%）,术后动脉瘤出血发生率为2.2%（5/223）,且在术后72 h 内更易发生。Ten Brinck 等［10］报道密网支架治疗颅内破裂动脉瘤后手术相关并发症发生率为45.5%（20/44）,永久性神经功能缺陷为27.3%（12/44）,5 例（11.4%）动脉瘤再次破裂。 密网支架治疗颅内破裂动脉瘤面临的主要问题是抗血小板药物应用,其可能与动脉瘤出血并发症相关。 为此,本研究对破裂的宽颈大动脉瘤首选支架辅助下弹簧圈栓塞术。 颅内破裂动脉瘤支架植入治疗时缺血并发症风险须与出血并发症风险相权衡,但迄今尚无随机对照试验研究结果用于指导最佳用药及剂量或给药时间,只能依据临床经验。

有研究表明,颅内动脉瘤闭塞率与瘤颈处支架金属覆盖率呈正相关［11］。 LVIS 支架金属覆盖率约为23%,密网支架金属覆盖率为30%～35%。Wang 等［12］采用计算流体力学（CFD）技术构建3 种颅内动脉瘤模型并比较不同支架植入对血流动力学的影响,结果显示单枚LVIS 在减少血流和壁面剪切应力方面优于双Enterprise,双LVIS 比密网支架具有更好的血流导向效果。 但本研究中4 例双LVIS 术后有2例复发, 提示双LVIS 重叠技术虽一定程度上起到增强支撑力和改变血流方向的作用［13］,金属覆盖率增加,类似于密网支架,但仍无法达到密网支架技术效果。 此外,动脉瘤闭塞及复发不仅取决于血流动力学因素,支架内皮化和其他生物病理学因素也起到关键作用［14］。

本研究中密网支架组术后即刻栓塞程度较低于多支架辅助弹簧圈栓塞组,这是由于多支架辅助弹簧圈栓塞治疗通常追求密集填塞,尤其是瘤颈处密集栓塞,密网支架组术式则根据动脉瘤大小给予适当填圈（24 例）或不填圈（9 例）,而随访时两组动脉瘤栓塞程度无差异。 有研究显示密网支架联合弹簧圈治疗与单纯密网支架治疗相比仅增加手术时间,两者总体并发症发生率无差异［15］。 Park 等［16］研究发现Pipeline 辅助弹簧圈栓塞术后再治疗比率低于单纯Pipeline 治疗, 单纯密网支架治疗大动脉瘤后再治疗比率较高于小动脉瘤。 有研究报道密网支架联合弹簧圈治疗可降低动脉瘤内血流速度和壁面剪切应力,弹簧圈通过改变瘤腔形态减缓瘤壁血流冲刷,减少动脉瘤壁搏动,从而促进血栓形成,保护脆弱的动脉瘤壁［17］。 但密网支架联合弹簧圈治疗颅内动脉瘤的必要性和有效性,仍需前瞻性随机对照试验研究加以证实。 密网支架可通过促进动脉瘤内血栓形成缓解动脉瘤占位效应,最终将动脉瘤与载瘤动脉隔绝［18］,同时减轻动脉瘤内血流搏动,保护动脉瘤免受血流剧烈冲击的影响［19］。 但密网支架治疗也存在一些问题,如动脉瘤破裂、穿支动脉闭塞、支架内狭窄等［20］,且有较高的小动脉血栓栓塞事件发生率［21］。 这也是本研究中密网支架较少应用于大脑中动脉和椎基底动脉的原因。 密网支架治疗颅内宽颈大动脉瘤与传统治疗相比具有一定优势［22-23］, 但仍需大样本随机对照试验研究予以证明, 而密网支架与传统治疗相比操作相对简单,或许在未来一段时间临床上更常见。 本研究不足之处:单中心回顾性分析且样本量较少,数据可能存在一定的误差；Raymond 分级评估动脉瘤具有一定的主观性,可能有偏差。

总之,多支架辅助弹簧圈栓塞术和密网支架均为颅内宽颈大动脉瘤的有效治疗方法。 即使动脉瘤直径较大,密网支架组复发率也低于多支架辅助弹簧圈栓塞组,但仍需大样本临床研究进一步证实。