中药联合针刺治疗动眼神经麻痹验案2 则

刘国玲，李永芝，周志明，杜福生，彭华

各区域的病变引起动眼神经及其支配组织功能丧失，称为动眼神经麻痹。动眼神经麻痹是由肿瘤、脑血管病变、糖尿病、外伤以及各种炎症引起的眼球内、外肌完全或部分麻痹的一类疾病。数据[1]显示，梅奥医学中心（世界私立非营利性医疗机构）对动眼神经麻痹的发病率进行了评估，约占眼神经麻痹患者的28%。临床主要表现为上睑下垂，眼球外斜，向内、上、下方活动受限，部分瞳孔散大，光反射、调节反射减弱或消失。动眼神经麻痹病因复杂多样，可分为先天性和后天性，先天性动眼神经麻痹比较少见，绝大多数为单眼发病，其原因为发育异常或产伤所致；后天性动眼神经麻痹病因复杂，包括微血管缺血、动脉瘤、头部外伤、肿瘤、梅毒、带状疱疹、脑膜炎、脑炎、血管炎、狼疮、多发性硬化、神经外科介入、痛性眼肌麻痹综合征及Paget's 病等[2-4]。需根据临床特点仔细检查，以免误诊及漏诊。

彭华，云南省眼科医院主任医师、教授，全国优秀中医临床人才。行医近30 年，中西医理论和临床经验丰富，擅长中西医治疗眼肌麻痹、眼表、视神经病变、眼底等疾病。现将彭老师运用中药联合针刺治疗动眼神经麻痹临床验案2 则，疗效显著，报道如下。

1 临床资料

1.1 糖尿病性动眼神经麻痹案

患者王某，男，58 岁。2018 年12 月7 日因“右眼睁眼困难1 月”就诊（图1）。刻下症：右眼睁眼困难，视一为二，单眼消失，无畏光、流泪、视物变形等症状。眼科检查：右眼视力0.2，左眼视力0.5，右眼上睑下垂，睑裂为零，眼球向内、向上、向下转动受限，角膜透明，晶状体混浊（+），视乳头边清色灰白，网膜平伏，杯盘比约≈0.8～0.9；左眼（-）。患者口干欲饮，精神不振，四肢乏力，形体偏瘦，舌淡红，苔薄白而干，舌下脉络瘀滞，脉细弱。既往史：患2 型糖尿病3 年，右眼视神经萎缩40 余年。西医诊断：（1）右眼糖尿病性动眼神经麻痹；（2）右眼视神经萎缩。中医诊断：右眼风牵偏视（气阴两虚证）。治疗原则：益气养阴，活血通络。方药：自拟益气养阴汤合牵正散加减。药物组成为密蒙花15 g、炙黄芪50 g、女贞子15 g、墨旱莲10 g、乌梅10 g、黄连15 g、麦冬10 g、党参20 g、炒白术10 g、茯苓10 g、肉桂后下5 g、木瓜10 g、伸筋草10 g、桃仁10 g、红花10 g、制白附子6 g、僵蚕15 g、全蝎5 g，10 剂，水煎服，每日1 剂，早、晚饭后温服。针刺取穴：攒竹、鱼腰、太阳、瞳子髎、四白、睛明、球后、上明、百会、合谷、足三里、阳陵泉、太冲、太溪、三阴交。操作：常规消毒后，头面部穴位选取1 寸针灸针进行针刺，攒竹透鱼腰，太阳、瞳子髎、四白直刺0.3 寸，睛明穴操作：嘱患者闭目，医者押手轻轻固定眼球，刺手持针，于眶缘和眼球之间缓慢直刺0.5 寸；球后穴操作：嘱医者押手将眼球推向上方，针尖沿眶缘从外下方向内上方，针身成弧形沿眼球刺向视神经方向0.5 寸；上明穴操作：医者押手轻压眼球向下，向眶缘缓慢直刺0.5 寸；睛明、球后、上明三穴每次轮流选取其中一穴进行针刺，刺入后不提插捻转，出针后干棉球按压10 min；百会平刺1 寸，合谷、足三里、阳陵泉、太冲、太溪、三阴交直刺1 寸。10 d 为1 个疗程，第1 个疗程每天针刺1 次，每次留针30 min。

二诊（2018 年12 月20 日）：患者诉右眼睁眼困难较前稍好转，复视症状稍减轻。查体：视力，右眼0.2，左眼0.5，右眼上睑下垂，睑裂为2～3 mm，眼球向内、向上、向下转动受限，角膜明，晶状体混浊（+），视乳头边清色灰白，网膜平伏，视杯/视盘≈0.8～0.9；左眼（-）。继予以上中西医结合治疗，第二个疗程起隔日针刺1 次，每个疗程结束后休息3～5 d 继续下个疗程，共治疗3 个疗程（图2）。

图1 患者王某治疗前右眼情况。右上睑下垂，睑裂为零；右眼球向内、向上、向下转动受限，视一为二，单眼消失

图2 患者王某治疗3 个疗程后眼位图。2A、2B、2C、2D 右眼上脸下垂消失，右眼球向右转、左转、上转、下转动基本到位

1.2 外伤性动眼神经麻痹案

张某，女，49 岁。2019 年2 月28 日，因“车祸伤致左眼睁眼困难20 d”就诊（图3），刻下症：左眼睁眼困难，左上睑下垂，视一为二，单眼消失，伴视物模糊，无畏光、流泪、视物变形等症状。眼科检查：视力，右眼0.4，左眼1.2，左上睑下垂，遮盖角膜近3/5，睑裂约为2～3 mm，眼球向内、上、下转动受限，瞳孔散大，约5×5 mm，光反射消失，角膜透明，晶状体混浊（+），视乳头边清色正，网膜平伏，未见明显出血、渗出、水肿，黄斑中心反光隐现；右眼（-）。舌质红，苔白腻，舌下脉络瘀滞，脉弦涩。既往史：否认一切病史。西医诊断：左眼外伤性动眼神经麻痹。中医诊断：左眼风牵偏视（气滞血瘀证）。治疗原则：活血行气，化瘀通络。方药： 血府逐瘀汤合益气升阳牵正散加减。药物组成：桃仁10 g、红花10 g、赤芍10 g、川芎10 g、生地黄20 g、当归10 g、黄芪80 g、党参30 g、白术15 g、陈皮10 g、全蝎5 g、蜈蚣5 g、柴胡5 g、升麻5 g、10 剂，水煎服，每日1 剂，早、晚饭后温服。针灸取穴：攒竹、鱼腰、太阳、瞳子髎、四白、睛明、球后、上明、百会、合谷、足三里、阳陵泉、太冲、血海、膈俞、三阴交。操作：血海直刺1 寸，膈俞斜刺0.5 寸，余穴针刺操作同病例1，10 d 为1 个疗程，

第1 个疗程每天针刺1 次。第2 个疗程起隔日针刺1 次，每个疗程结束后休息3～5 d 继续下个疗程，每次留针30 min，共治疗2 个疗程，治疗2 个疗程后（图4）。

图3 患者张某治疗前左眼情况。左上睑下垂，睑裂为2～3 mm，眼球向内、上、下转动受限，视一为二，单眼消失

图4 患者张某治疗2 个疗程后眼位图。4A 左眼上脸下垂消失，4B、4C、4D 左眼球左转、右转、上转基本到位

2 讨论

动眼神经麻痹属中医学“风牵偏视”“上胞下垂”“睑废”等范畴；中医学认为，本病有先天、后天之分。气虚不能上提，血虚不能养筋为其主要病机。可因先天禀赋不足，肝肾两虚；肌腠空疏，风邪客于胞睑，阻滞经络，气血不和；脾虚气弱，中气不足，筋肉失养，经筋弛缓，以致胞睑松弛无力而下垂。《诸病源候论》[5]云：“目是脏腑血气之精华，若血气虚,其皮缓纵，垂复于目，则不能开，此呼睢目。”眼睑为肉轮，归脾所主，脾气虚失于固摄,则眼睑下垂，升举无力；肝开窍于目，目受血而能视，肝藏血，肝阴血不足，目失于濡养，则眼球滞涩，视物成双；瞳仁属肾，肾之精血不能上注，则瞳孔散大，视物偏斜。本病的发生[6]，与肝脾肾三脏关系最大。“诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。”[7]胞睑五轮属肉轮，五脏属脾。三脏功能失常，肌腠空疏，风邪乘虚而入，中邪之处，血脉涣散，肌肉约束失灵。在临证中须根据患者不同症状及全身状况辨证施治，病例1 中，患者既往2 型糖尿病3 年，口干欲饮，精神不振，四肢乏力，形体偏瘦，舌淡红，苔薄白而干，舌下脉络瘀滞，脉细弱等症，可辨为气阴两虚证，予自拟益气养阴合牵正散加减以益气养阴。方中密蒙花具有养肝明目、退翳之功，为临床“眼科要药”，现代研究[8]表明,密蒙花具有免疫调节、降血糖、抗氧化、抗血管内皮细胞增生等作用，可降低血管通透性及脆性，有一定的解痉作用；炙黄芪升阳举陷；女贞子、墨旱莲滋补肝肾，用于肝肾阴虚所致的目暗不明、视力减退；乌梅生津止渴，黄连、麦冬合用，可治消谷善饥之消渴证；党参、白术、茯苓，用治脾胃虚弱，倦怠四肢乏力；消渴日久，久病体虚气血不足，方中加入少量肉桂，有鼓舞气血生长之效；木瓜、伸筋草舒筋活络，与桃仁、红花配伍活血通络；制白附子、僵蚕、全蝎，三者辛能行散以通络；全方共奏益气养阴，活血通络之效。

病例2 中，患者外伤后，气血紊乱，瘀血阻滞于体内，舌质红，苔白腻，舌下脉络瘀滞，脉弦涩等症，可辨为气滞血瘀证，予血府逐瘀汤合益气升阳牵正散加减以活血化瘀，行气通络。方中桃仁破血行气而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药；赤芍、川芎助君药活血祛瘀；生地黄、当归养血益阴，清热活血；炙黄芪升阳举陷；党参、白术益气健脾；陈皮理气；全蝎、蜈蚣通络；柴胡、升麻升阳举陷；全方共奏活血化瘀，行气通络之效。

针刺处方中，攒竹、鱼腰、太阳、瞳子髎、四白，疏通局部经络，促进气血运行，升提眼睑；眼球内转受限取睛明，下转受限取球后，上转受限取上明；百会位于巅顶，属于督脉，头为诸阳之会，百脉之宗，百会穴则为各经脉气汇聚之处，针刺百会可升阳举陷，平衡阴阳；足三里为胃之下合穴，可健脾益胃以化生气血；阳陵泉为“筋会”，能通调诸筋；合谷为大肠经原穴，“面口合谷收”；肝主筋，开窍于目，太冲为肝经原穴，合谷、太冲相配，能柔肝缓急，舒筋通络；太溪、三阴交滋补肝脾肾，养血柔筋；膈俞为“血会”，与血海合用，活血通络；诸穴共用，合奏调和气血，濡养筋肉之功。有相关研究[9-10]表明，针刺眼周腧穴能够促进促神经生长因子的生成或神经递质的释放，改善神经肌肉之间的关系，从而促进动眼神经及其支配的肌肉系统功能恢复，调节眼眶及眼球周围的血液供应，有效改善动眼神经麻痹的症状。

彭老师将中药联合针刺用于治疗动眼神经麻痹，临床疗效确切。须值得注意的是，临证中应因人制宜，从中医学的整体观出发，根据不同患者的不同症状，结合全身情况辨证施治，随证加减，方获良效。