点状内层脉络膜病变的临床特征分析

刘刚，赵孝贵，王蓓，姚帮桃

点状内层脉络膜病变（punctate inner choroidopathy，PIC）是一种较为少见的多灶性脉络膜视网膜炎症性疾病，好发于青年女性近视患者，以后极部散在多发黄白色小点状病变或陈旧性穿凿状病灶为表现，常位于内层脉络膜和视网膜色素上皮层水平，不伴有眼前节和玻璃体炎症[1]。本研究收集近2 年来本院确诊为PIC 的中国汉族患者8 例 （11 只眼）的临床资料，对其临床特征进行总结，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年6 月—2019 年10 月由南京市溧水区人民医院眼科门诊确诊为PIC 的患者8 例（11只眼），其中女性6 例（8 只眼），男性2 例（3 只眼），年龄18～52 岁，中位数31 岁。病程3～10 个月，中位数5 个月。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 PIC 的诊断标准[2]（1）眼底视网膜下直径<500μm的多发黄白色或奶油样点状活动病灶，和（或）后极部多发穿凿样萎缩病灶，伴或不伴脉络膜新生血管（choriodal neovascularization，CNV）；（2）不伴随眼前节和玻璃体炎症表现；（3）活动性病灶在荧光素眼底血管造影（fundus fluorescence angiography，FFA)早期表现为高荧光，晚期染色，可有轻微荧光素渗漏。

近视分类[3]：屈光度数<-3.00D 为轻度近视，-3.00D≤屈光度数≤-6.00D 为中度近视，＞-6.00D 为高度近视。

1.2.2 纳入标准（1）符合PIC 诊断标准；（2）不伴有玻璃体和眼前节的炎症；（3）所有患者的眼底检查均能够清晰成像；（4）无眼部外伤、手术史或服用全身药物病史；（5）病例资料齐全。

1.2.3 排除标准 （1）患有其他白点综合征，如多灶性脉络膜炎伴全葡萄膜炎、弥漫性视网膜下纤维化、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变、多发性一过性白点综合征、匐行性脉络膜炎等疾病的患者；（2）合并有结核、梅毒、免疫性疾病等全身系统性疾病的患者。

1.3 研究方法

由指定眼底病专业专家记录并分析患者的眼科检查结果，重新仔细阅读眼底照相、FFA、吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）结果及谱域光学相干断层扫描 （spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）检查结果，根据PIC诊断标准确定诊断，并对其临床特征进行统计学描述性分析。

1.4 观察指标及检查方法

1.4.1 视力选用《标准对数视力表》检查视力，并使用综合验光仪（CV-5000，Topcon）及带状光检影镜（YZ-24，苏州六六视觉科技股份有限公司）检查确定最佳矫正视力（best correct visual acuity，BCVA）。

1.4.2 眼前节表现 使用裂隙灯活体显微镜检查患者双眼角膜、前房、瞳孔、晶状体等有无病理性改变。

1.4.3 视网膜表现 使用120 D 前置镜（Ocular/OI-120M，OCULAR） 及裂隙灯活体显微镜检查患者玻璃体有无炎性细胞，视网膜有无渗出、出血等病理性改变。采用德国海德堡公司的眼底相机和造影仪行FFA 和ICGA 检查，记录视网膜循环时间、早期荧光素着染情况及晚期有无荧光素的渗漏。

1.4.4 黄斑区表现 采用Carl zeiss 公司的SD-OCT对黄斑部进行检查，观察黄斑区视网膜椭圆体带的受损程度。

2 结果

2.1 一般临床特征

8 例（11 只眼）患者中，女性6 例（8 只眼），占75.0%；男性2 例（3 只眼），占25.0%。年龄18～52岁，中位数是31 岁。所有患者均患有近视，其中轻度近视者4 只眼 （36.4%），中度近视者5 只眼（45.5%），高度近视者2 只眼（18.1%）。单眼累及者5 例，双眼累及者3 例。BCVA 范围为0.04～0.6，中位数是0.3，其中，BCVA≤0.1 者2 只眼（18.2%）；0.1

表1 8 例PIC 患者（11 只眼）一般临床特征

2.2 眼前节特征

所有患眼前房及前部玻璃体均未见炎性细胞。

2.3 眼底特征

2.3.1 视网膜表现病灶多局限于后极部，视网膜下散在分布黄白色小点状病变（图1A、1B）或陈旧性穿凿状病灶(图1B)，其中5 只眼黄斑可见新生血管膜（图1B）。

2.3.2 SD-OCT 表现 OCT 示8 只眼早期表现为外核层下“驼峰状”中等偏高反射结节（图1C），晚期表现为椭圆体带反光带减弱或局部消失，视网膜色素上皮反光带中断或模糊(图1C)；3 只眼表现为椭圆体带反光带减弱或消失(图1C、1D)。

2.3.3 FFA 表现FFA 示8 只眼动静脉期（图2A）表现为强荧光，晚期表现为病灶染色，可伴有轻微荧光渗漏(图2B、2C)，部分血管壁着染（图2B）；3 只眼呈萎缩性病灶，表现为透见荧光(图2C)。

2.3.4 ICGA 表现ICGA 示11 只眼病灶早期表现为圆形或卵圆形的弱荧光斑（图2D），晚期表现为更明显的圆形或卵圆形弱荧光斑（图2E、2F），且弱荧光斑较FFA 检查显示病灶更多暗点(图2E)，黄斑区新生血管膜轻度染色（图2F）。

图1 PIC 患者眼底照相及SD-OCT 图像。1A 右眼眼底照相图 可见视盘边界欠清，后极部可见灰白色点状渗出（红色箭头）；1B 左眼眼底照相图 可见视盘及后极部可见略显陈旧的白色点状病灶（红色箭头），黄斑区见新生血管膜（蓝色箭头）；1C 左眼SD-OCT 图像 可见椭圆体带反光带减弱或局部消失，外核层下“驼峰状”中等偏高反射结节（红色箭头），视网膜色素上皮反光带中断或模糊（红色箭头）；1D 右眼SD-OCT 图像 可见椭圆体带反光带减弱或局部消失（红色箭头）

图2 PIC 患者FFA 及ICGA 图像。2A 右眼FFA 动静脉期 可见视盘旁及后极部表现为较强荧光点 （红色箭头）；2B 右眼FFA 晚期 病灶着染，伴轻度渗漏（红色箭头），部分血管壁着染（蓝色箭头）；2C 左眼FFA 中晚期 可见视盘旁及后极部表现为强荧光点伴轻度渗漏（红色箭头），黄斑区新生血管膜轻度渗漏呈高荧光（蓝色箭头）；2D 右眼ICGA 早期 可见圆形或卵圆形的弱荧光斑（红色箭头），2E 右眼ICGA 晚期 可见更明显的圆形或卵圆形弱荧光斑（红色箭头）；2F 左眼ICGA 晚期 可见明显的圆形或卵圆形弱荧光斑（红色箭头），黄斑区新生血管膜轻度染色（蓝色箭头）

3 讨论

PIC 归类于白点综合征，1984 年被Watzke 等[4]首先描述，是一种发生于外层视网膜和内层脉络膜的炎症性疾病，是一种较为罕见的多灶性脉络膜视网膜炎症性疾病。此前国内外相关文献相对较少，但是随着ICGA 及OCT 的普及，PIC 的确诊愈来愈多，本研究针对近2 年来确诊PIC 病人进行回顾性分析后发现，此病好发于伴有近视的年轻女性，PIC 的病因及发病机制目前尚不明确，而年轻女性是自身免疫性疾病的易感人群，提示PIC 可能与自身免疫有关[5]。

PIC 临床症状不具特征性，最常见的症状为视物模糊及视野暗点，其他症状有视物变形、眼前黑影，闪光感等。目前很多眼科医生对其认识尚有不足，往往忽略该病。本研究中，患者初诊诊断为PIC的并不多，往往通过形态学OCT 检查发现外层视网膜椭圆体带病变才考虑该病，并完善FFA 及ICGA检查才明确诊断。

本研究中，所有PIC 患者的裂隙灯及前置镜检查均未发现有前房和玻璃体内的炎症细胞存在，这也是与多灶性脉络膜炎的主要鉴别点[6]。PIC 眼底表现为后极部散发的类圆形黄白色病灶，直径多在300 μm 以下，病灶往往位于脉络膜内层和视网膜色素上皮层，活动期病灶表现为视网膜下的黄白色病损，随着病情转归，遗留下边界清楚的黄白色瘢痕性病灶，萎缩期病灶则表现为视网膜下的穿凿状病灶。活动期PIC 的FFA 在早期表现为强荧光点，晚期呈染色或轻渗漏，非活动期PIC 的FFA 表现为窗样缺损或着染[7]。

ICGA 可发现检眼镜及FFA 不能发现的PIC 病灶，这对观察病灶、明确诊断有重要意义，特别是PIC 病灶仅累及脉络膜内层且RPE 层相对完整时，FFA 检查并无明显异常，而ICGA 则可表现出异常的局灶性低荧光，部分PIC 活动性病灶周围可见脉络膜毛细血管扩张，脉络膜大血管管壁可见强荧光，提示病变与脉络膜低灌注有关，病理证实为脉络膜毛细血管灌注不良[8]。本研究与之基本相符，表现为圆形或卵圆形的弱荧光斑，周围可见脉络膜毛细血管扩张所致的高荧光，提示为活动性病变。

OCT 检查是唯一能在活体上观察到眼底组织切面形态的方法，能够准确显示视网膜的层次及及其细微结构变化，为诊断PIC 提供了新的途经[9]。有学者[10]研究，OCT 表现为椭圆体带反光减弱或消失，RPE 反光带中断或模糊，RPE 反光带向外核层小丘样隆起或外核层下隆起的中等偏高反射团，视网膜色素上皮层反光带中断或模糊和病灶下局部脉络膜或巩膜组织反光增强。本研究病例在OCT 主要表现为外核层下的中等偏高反射团，椭圆体带反光带减弱或局部消失，RPE 反光带中断或模糊，与其基本相符。考虑这种OCT 表现是由于炎症导致色素上皮层和光感受器损伤所致。OCT 增强深部扫描（enhanced depth imaging，EDI） 模式下急性炎症期表现为脉络膜增厚，随着病情转归，脉络膜厚度会恢复到正常，甚至变薄。有利于判断病灶的活动性，发现早期病灶，指导药物治疗[11]。Zhang X 等[12]研究发现，PIC 每期的病变在OCT 上的表现各异：I 期病变在外核层表现正常或轻微不规则，II 期病变表现为RPE 局部隆起，相应感光细胞界面内外段的破坏，III 期病变可突破RPE，形成隆起状的脉络膜视网膜结节，其下可见外丛状层的中等反射，通常伴有Bruch 膜破裂，IV 期病变可见光感受器层的消退和脉络膜内层组织丢失，V 期病变逐渐损害病变周围的感光细胞，可见迟发性隐匿性中心凹旁黄斑萎缩。脉络膜的厚度在III 期阶段达到峰值，然后在IV 期显著降低，并逐渐降低到低于初始值的最小值。本研究病例忽视了脉络膜厚度的变化，需要在今后的工作中重视脉络膜的观察与研究。

PIC 患者视力表现多种多样，但预后一般较好，继发性CNV 是导致患者视力降低的主要原因[13]。本研究中继发性CNV 者5 只眼，占45.5%，患者BCVA 均受到不同程度影响，全部低于0.3，国外文献有报道PIC 合并CNV 的占比可高达69.0%[14]，与本研究不完全相符，可能与本研究病例相对较少有关。目前尚无治疗PIC 的标准方案。抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗是目前PIC 继发性CNV 的主流治疗手段，抗VEGF 治疗可有效抑制视网膜下的CNV，减少血管通透性，阻止血管的渗漏和新生血管的形成，可有效减少视网膜中央厚度，明显提高患者的视力，效果显著且安全[15]。由于免疫及炎症是PIC 发生的两个重要通路，若患者尚未合并CNV，则可选择糖皮质激素治疗，因为糖皮质激素不仅可以有效地抑制PIC 病灶形成，而且有抑制新生血管生成的作用。口服糖皮质激素能够使病灶回退得更快，明显提高患者的视力。同时，糖皮质激素也可降低发生CNV 的风险[16]。本研究中，继发CNV 的PIC 患者均给予雷珠单抗注射剂治疗，无CNV 的PIC 患者则给予了曲安奈德球旁注射治疗，患者效果满意，视力均得到提高。

临床中，需与特发性脉络膜新生血管（idiopathic choroidal neovascularization，ICNV） 和多灶性脉络膜炎伴全葡萄膜炎 （multifocal choroiditis andpanuveitis，MCP）鉴别。ICNV 好发于中青年人，无明显眼部和全身疾病，常单眼发病，是一种严重影响患者视力的眼底病变，临床上主要表现为黄斑区的渗出性脉络膜视网膜病灶，多伴有黄斑区出血及疤痕形成，无PIC 特征性眼底表现[17]。MCP 病灶部位多位于赤道和后极部，病灶直径一般较PIC 偏大，但不及PIC深，且常出现视网膜下的纤维组织增生，亦多伴有眼前节和前部玻璃体的炎症[18]。

综上所述，本研究对国人PIC 患者临床特征及预后积累一定的经验和资料，但由于PIC 总体患病样本量较少，目前尚缺乏多中心随机对照研究证实哪种方法更具有安全性及有效性，眼科医务工作者在今后的工作中应进一步深入探讨PIC 的病因和临床表现，以便选择有效的治疗方案，减少并发症的发生。