亢泽峰辨治年龄相关性黄斑变性经验探析

李书娇，亢泽峰，杨征征，张明明

年龄相关性黄斑变性 （age-related macular degeneration，AMD）又称为老年性黄斑变性[1]，属中医学 “视瞻昏渺”“视瞻有色”“视物异形”“视直如曲”“血灌瞳神”等范畴[2]。是以累及感光细胞层、视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)、玻璃膜（Bruch's 膜） 和脉络膜多层组织为特征的致盲性眼病。其特征表现为中心视力下降的眼底退行性病变，以55 岁以上的人群多见，但目前国内外呈现低龄化趋势，在我国本病的发病率颇高[3]。流行病学研究[4]证明，AMD 与年龄、种族遗传、吸烟以及光损伤等因素相关，西医目前尚无确切可靠的治疗方法。中医将其大致分为肝肾亏虚、气血瘀滞、脾肾阳虚、气阴两虚、痰瘀互阻等证型［5－7］。在治疗方面有着较为完善的理论体系和治疗方法。

亢泽峰（以下称亢老师）临证主张病证结合，分期辨治原则，多从肝、脾、肾三脏辨治AMD，临床疗效显著。笔者有幸跟随亢老师侍诊2 年，现将亢老师治疗AMD 的临床经验总结如下，以飧同道。

1 谨守病机，明辨脏腑

《素问·阴阳应象大论》[8]有“年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，耳目不聪明矣”之论，以中老年人精血耗损，肝肾亏虚、脾胃虚弱、肝脾不调为其主要病机。最终导致阴虚火旺、气血不足、痰湿内障、瘀血阻络等。

1.1 肝肾亏虚，目窍失养

五轮分属五脏，中医学认为瞳神属肾，《黄帝内经》[8]云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，”故肾精充足，目视精明[8]。《素问·金匮真言论》[8]曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目”。《审视瑶函》[9]亦云：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也”。因此，肝血足，肾精充，是双目得视的重要因素。

若年老体衰，肾中精血不足，瞳神失养；肾虚则水不涵木，导致肝之阴血亏虚，精不上承，目窍失养，则发为黄斑病变，可见黄斑部色素脱失或紊乱，玻璃膜疣形成。若肝气亏虚，肝失疏泄，无以开窍于目，子病及母，累及肾脏，导致肾精亏虚，瞳神得不到清气的滋养，从而导致该病的发生。明代·傅仁宇在《审视瑶函》[9]中指出：“肝肾足则神膏浓，神膏浓则经络润泽，经络润泽则神气和畅，而阳光盛矣。”该论述为本病从肝肾治疗AMD 提供了理论依据。因此，治疗上采取补益肝肾，益精明目，可有效延缓AMD 的临床进展。

1.2 肝脾不调，睛失濡养

脾胃，仓廪之官也，为后天之本而化生气血。肝者，将军之官，藏血，主筋，开窍于目。生理情况下，脾统血，肝藏血，共同维持血液的生成与运行。《灵枢·脉度》[10]云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色”，《兰室秘藏》[11]云：“脾者为诸阴之首，目者为血脉之宗。可见，肝脾调和，升降有序，维持目内气血的正常运行。

《兰室秘藏》[11]云：“脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目也”。《脾胃论》[12]云：“百病皆由脾胃衰而生”。通过上述论述可知，若脾失健运，可致气血不和，运化失司，津液停聚，痰浊不化；若脾病及肝，肝失疏泄，可致肝脾不调，气机不畅，升降失常，而致痰凝互结。加之年老者，因环境因素、吸烟、饮酒等不良生活导致体弱早衰，五脏皆虚，容易导致本病的发生。临床可表现为黄斑部渗液或渗出物长期滞留，或反复渗液，或出血吸收后遗留渗出物[13]。治疗上可采取疏肝健脾、和胃化湿或是疏肝健脾、理气行水之法。

2 病证结合，分期论治

亢老师基于多年科学研究及临床经验，建立了AMD-PED 期中医临床路径和中医诊疗方案。他指出，AMD 的发展是一个慢性进展的过程，其中AMD玻璃膜疣期、视网膜色素上皮脱离（pigment epithelium detachment，PED） 期是治疗本病的关键环节，同时又是防盲治盲的节点、研究的难点热点。其发病多与肝、脾、肾三脏关系尤为密切。亢老师博览众方，勤于临证，总结出肝肾阴虚者，以六味地黄丸、驻景丸加减为代表方药；肝脾不调者，以柴芍汤加减为代表方药；脾失健运者，以胃苓汤加减为代表方药。可有效阻断或延缓PED 向新生血管 （corneal neovascularization，CNV）进展，有效率高达72%[14]。

AMD 早、中期：主要以出现玻璃膜疣、RPE 层异常、或有黄斑中心凹地图样萎缩为主的病理性改变。（1）肝血虚者，表现为头晕耳鸣、面色萎黄、肢体麻木、烦躁口渴，以补肝散为主，主要药物包括，生地黄、熟地黄、当归身、白芍、柴胡、牡丹皮、甘草、石斛、楮实子、枸杞子、车前子、防风等。（2）脾虚者，表现为神疲乏力、纳少便溏，可选用参苓白术散为主方。

浆液性PED 期：（1）以肝肾阴虚者为例，可出现视力正常或轻度下降，表现为视物不清，视物变形，伴随口干欲饮，眩晕耳鸣，腰膝酸软，体虚乏力等症状，眼底可见玻璃膜疣的病理表现，多见于干性AMD。所选用的方剂以六味地黄丸和驻景丸为基础方进行加减应用。药用熟地黄、山茱萸、枸杞子、楮实子、茯苓、山药、牡丹皮、菟丝子、茺蔚子、菊花等。（2）若肝脾不调，可表现为视物模糊，视力下降，视直如曲，黄斑区RPE 层脱离，伴随有胸胁胀满，腹痛欲泻，神疲乏力等，方用柴芍汤加减。以柴胡、黄芩、党参、半夏、炙甘草、当归、白芍、茯苓、生白术等药物为主。（3）脾虚健运者，可出现视物模糊，倦怠乏力，嗜睡，便溏，脉缓或濡，选用胃苓汤为主。多以黄芪、石斛、茯苓、猪苓、厚朴、陈皮、生白术、甘草、牡蛎为主药进行加减应用。

AMD 晚期：出现脉络膜新生血管形成，渗漏、出血甚至纤维化的病理改变。（1）心肝火旺者，可出现血色鲜红，心烦易怒，口苦口干，头眼疼痛，以知柏四物汤合十灰散为主，药用生地黄、川芎、当归、赤芍、白茅根、茜草、栀子、牡丹皮、知母、黄柏、大蓟、小蓟为主。（2）瘀血阻滞者，可见反复出血等临床表现，选用姜黄、郁金、莪术、益母草、三七粉、茯苓、泽泻、车前子、生牡蛎等药物。（3）阴虚火旺者，表现为眩晕耳鸣，潮热盗汗，口燥咽干，出血渗出等表现，因此，选用生蒲黄汤合和血明目片为主方进行加减。药物多以生蒲黄、炒蒲黄、女贞子、旱莲草、牡丹皮、赤芍、炒荆芥、生侧柏叶、大蓟、小蓟等为主。

3 病案举隅

罗某，女，62 岁。2018 年11 月15 日因右眼眼视物不清，视物变形2 周就诊于中国中医科学院眼科医院。伴中央视物变暗，头目晕沉，记忆力差，腰酸乏力，纳可，口苦、口干多饮，眠差梦多，小便黄，大便2日一行，偏干。舌淡红，苔白，脉沉细。视力检查：右眼1.0，左眼0.5，彩色眼底照相：右眼黄斑区色素紊乱，可见散在大小不一的黄白色圆形玻璃膜疣，中心凹光反射消失，左眼未见异常。光学相干层析成像（optical coherence tomography，OCT）检查：右眼可见片状融合玻璃膜疣，并伴有浆液性视网膜脱离合并色素上皮脱离（图1A、1B）。西医诊断：右眼年龄相关性黄斑变性（干性）。中医诊断：右眼视瞻昏渺（肝肾亏虚型）。治则：补益肝肾，益精明目。处方：党参10 g、生黄芪90 g、熟地黄18 g、生山药15 g、山茱萸10 g、菟丝子12 g、茺蔚子15 g、茯苓20 g、楮实子15 g、牡丹皮10 g、枸杞子10 g、菟丝子10 g、肉苁蓉30 g、当归12 g、炒白芍10 g、生白术40 g，细辛5 g，14 剂，早晚饭后温服。

二诊 （2018 年11 月29 日）： 患者自觉腰酸乏力、头晕目眩等症状减轻，大便调，舌淡红苔白腻，脉细滑，遂调整处方去肉苁蓉，改生黄芪60 g、熟地黄10 g，继服14 剂，早晚饭后温服。

三诊（2018 年12 月14 日）：自觉全身症状明显减轻，视物变形减轻右眼视力1.0，左眼视力0.8，眼底检查： 右眼底仍有片状玻璃膜疣，OCT 示右眼黄斑区基本正常，伴有RPE 层脱离（图1C、1D）。继服上方1 个月。

四诊（2019 年2 月20 日）：患者自行服药2 个月后，视物不清、变形基本消失，视力检查：右眼1.0，左眼0.8，眼底彩照、OCT 大致同前（图1E、1F），1 年后回访未再发作。

图1 患者罗某治疗前后眼底彩照及OCT 图。1A、1B 为治疗前眼底彩照及OCT 图；1C、1D 为三诊眼底彩照及OCT 图；1E、1F 为四诊眼底彩照及OCT 图

按：根据患者视物不清，视物变形等临床表现及结合OCT、眼底彩照等相关检查，可明确诊断为AMD。又根据患者表现为头目晕沉，记忆力差，腰酸乏力，纳可，口苦、口干多饮，眠差梦多，小便黄，大便2 日一行，偏干，可诊断其基本病机属肝肾亏虚，目失所养。亢老师在治疗此类型AMD，多以六味地黄丸合驻景方加减，熟地黄填精益髓为君药，是治疗肝肾精血亏虚目暗不明的要药。山药、山茱萸均以补肾固精，养肝明目共为臣药。茯苓健脾利湿，菟丝子、枸杞子、茺蔚子、楮实子共奏补益肝肾，益精明目之功。方中重用生黄芪用量可达90 g，取其以补为通之意；“治下焦如权，非重不沉”取效关键在量。此证十分重视风药的使用，张元素在《珍珠囊》[15]中将药物分为纯阳、阳中微阴、阳中之阴，阴中微阳、阴中之阳、纯阴六类。防风、细辛、白芷、羌活均为纯阳之药。目睛所处位置至高，“颠顶之上，唯风可及。”《素问·太阴阳明论》[8]指出：“伤于风者，上先受之。”这为风药在眼科的应用提供了理论依据。亢老师认为六味地黄丸合驻景丸中合理应用风药可加强补气、补阳药的补益之功而少有发汗之弊且引药上行。这为风药在眼科的应用提供了理论依据。二诊该患者全身症状明显减轻，三诊OCT 提示玻璃膜疣回缩明显，四诊眼底彩照与OCT 基本正常。后未再发。

4 小结

临床上，AMD 有不同的分期、不同的分型，但都认为衰老是本病的直接原因。因此，年老体衰，肝肾不足，脾气亏虚，气血虚弱是AMD 的基本病机。在辨证过程中需要考虑患者生活习性、居住环境、全身情况等。治疗上主张“病证结合，分期论治”，临证时尤重视肝、脾、肾三脏辨证。在疾病的发展过程中伴随有瘀血、痰饮、水湿等病理产物，其本质是本虚标实、虚实夹杂。因此，AMD 早期治疗多以补益肝肾、健脾利湿、调和肝脾、补气养血、理气行水等法为主；AMD 晚期则以阴虚火旺、痰瘀互结为主，治法以补益肝肾、益精明目、凉血化瘀、软坚散结[16]等为主。“药有所倚，量有所倾”，根据瘀血等病理产物的不同程度选用适当药物。如平和祛瘀药以川芎、郁金为主，瘀久者，药物以三七粉、生蒲黄、炒蒲黄、仙鹤草等为主。亢老师还指出，该病要做到“早发现、早预防、早治疗”，以达到“未病先防，既病防变”之目的。平时应保持良好的用眼习惯，注意眼卫生，生活起居规律，保持心态平和，情绪稳定，加强体育锻炼等。

除此，亢老师一直提倡中西并重，优势互补。在中医药辨治AMD 过程中，根据不同期、病情轻重，酌情选用中医药联合抗VEGF 治疗，可起到协同治疗作用，发挥增加治疗有效率与降低复发率的优势。