中西医结合治疗痛性眼肌麻痹综合征1 例

武丹蕾，吴烈

痛性眼肌麻痹综合征（tolosa-hunt 综合征，THS）是指特发性眼眶及海绵窦炎症性的一类疾病，其病因及发病机制尚不清楚，主要临床表现为头痛、眼眶周围痛合并同侧眼球运动神经损害，有复发性及对皮质类固醇高度敏感的特点。病程可持续数周至数月。临床中不常见，1951 年Tolosa 首先报告1 例。本病属于中医“目痛”“目偏视”“视一为二”范畴。现将1 例利用中西医结合治疗的THS 报道如下。

1 临床资料

王某，女性，54 岁，右眼胀痛1 个月，上睑下垂伴复视14 d 来诊（2019 年5 月23 日）。患者1 个月前上呼吸道感染，之后出现右眼胀痛，遂到当地医院就诊，诊断为“糖尿病性眼肌麻痹”，予扩张血管、营养神经等对症治疗，病情未见好转，14 d 前出现右眼上睑下垂伴复视，眼痛加重。查视力：双眼1.0，查眼压：右眼17.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15.9 mm Hg。右眼上睑轻度下垂，遮挡角膜上缘约2 mm，上转、下转、左转均受限，左眼球转动正常（图1），双眼前节及眼底均未见明显异常。胸闷身乏，纳差泛痰，眠差，舌暗、胖，苔白腻，脉弦滑。空腹血糖6.94 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.95 mmol/L，糖化血红蛋白8.0%；头颅CT、MRA、MRV 均未见异常。颈部血管超声：双侧颈动脉内中膜欠光滑，左侧颈动脉膨大处等回声斑块形成，管腔无明显狭窄。双眼椎动脉及锁骨下动脉未见明显异常，头颅MRI：右侧眼眶内未见异常信号，右侧海绵窦增宽、强化，左侧眼眶及眶内容物、左侧海绵窦未见异常 （图1F）。高血压病史5 年，2 型糖尿病病史10 年。西医诊断：（1）右眼痛性眼肌麻痹，（2）2 型糖尿病，（3）高血压病；中医诊断：右眼目偏视（风痰阻络证）。收入院治疗。

2019 年5 月23 日—5 月25 日，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液500 mg+氯化钠注射液100 ml静脉滴注。中医治疗以祛风除湿、化痰通络为法，方选正荣汤加减：法半夏9 g、羌活9 g、防风9 g、僵蚕9 g、胆南星9 g、白附子6 g、生黄芪12 g、茯苓12 g、白术12 g、当归12 g、浙贝母6 g、夏枯草15 g，7 剂，水煎服，每日1 剂。同时予针刺治疗：睛明、攒竹、四白、丝竹空、合谷、足三里，双侧取穴，均予平补平泻手法，每日1 次。同时予钙尔奇D 600 mg 口服，每日1 次；法莫替汀20 mg 口服，每日2 次。治疗后，右眼疼痛较前减轻，眼位同入院。

5 月26 日—5 月28 日，静脉滴注药液改为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液250 mg+氯化钠注射液100 ml，中医药治疗同前。经治疗，疼痛明显缓解，复视减轻，眼位大致同入院。

图1 王某入院时（2019 年5 月23 日）眼位图及头颅MRI 图。1A 正位图 可见右眼上睑遮挡角膜上缘约2 mm，1B 右眼右转位正常，1C、1D、1E 右眼左转位、上转位、下转位均不到位；1F 头颅MRI 图 可见右侧海绵窦较对侧增宽、强化（黄色箭头）

5 月29 日—6 月4 日，停静脉输液，予醋酸泼尼松龙片80 mg 口服，每日1 次，每3 d 减10 mg，中医药治疗同前。经治疗，眼胀痛及复视症状逐渐消失，眼位逐渐恢复正常。

6 月5 日，患者右眼球转动正常，上睑下垂、复视及眼痛情况完全消失（图2）。予出院。嘱患者继续口服醋酸泼尼松龙片，每3 d 减10 mg 至停药。

随访：3 个月，未复发。

图2 患者治疗14 d 后（6 月5 日）眼位情况。2A 正位图，可见右眼上睑无下垂，双侧眼睑对称；2B、2C、2D、2E 分别为右眼右转位、左转位、上转位、下转位图，眼球转动均到位

2 讨论

THS 多以头痛为首发症状，同时或头痛后出现同侧眼肌麻痹及复视，眼肌麻痹偶发生于头痛症状前。2005 年头痛病患国际分类中THS 的诊断标准[1]：（1）一次或多次单侧眼眶疼痛，疼痛为持续性，程度较剧烈，如不接受治疗可持续数周。（2）第III、IV 和（或）第VI 颅神经的第一支或多支受累，MRI 或活检有肉芽肿表现。（3）脑神经麻痹与疼痛同时或先后2周内发作。（4）经足量糖皮质激素治疗后疼痛和脑神经麻痹72 h 消失。（5）排除动脉瘤、肿瘤、血管炎、颅底脑膜炎等其他原因。激素可作诊断性治疗，颅内探查和病理检查是最可靠证据。

眼肌麻痹伴头痛还可见于动脉瘤、糖尿病眼肌麻痹、眼肌麻痹型偏头痛、海绵窦血栓性静脉炎、脑干病变等，临床中应仔细鉴别。颈内后交通动脉瘤常压迫在此穿行的动眼神经；颈内动脉海绵窦段发生动脉瘤可压迫外展神经[2]；糖尿病眼肌麻痹也可伴有头痛，但疼痛一般不剧烈，发病机制主要是供应神经的小血管病变导致急性闭塞引起神经缺血、周围神经缺血出现传导阻滞，传导速度减慢，神经内膜血管壁增厚、管腔狭窄，血栓形成[3]。糖尿病颅神经损害以动眼神经最多见，其次为面神经、外展神经，因为缺血不会影响缩瞳纤维，所以瞳孔变化不明显[4]；眼肌麻痹性偏头痛，头痛侧出现眼肌麻痹，可自行缓解，激素治疗无效；海绵窦血栓性静脉炎也又称为海绵窦栓塞，也可见眼肌麻痹伴眼痛，是由于感染导致的海绵窦外侧部分栓塞所致，眼周临近组织的红肿热痛可协助诊断，鼻前庭及鼻面部的感染最易侵及海绵窦[5]，由于静脉回流受阻表现第III、VI 颅神经麻痹，全身或可见发热，血液检查或可见白细胞升高，抗感染治疗有效；脑干病变常见于脑干出血或梗死，伴或不伴眼痛，脑干出血主要临床表现为脑神经损害，多伴肢体活动障碍；脑干梗死主要临床表现为椎基底动脉缺血综合征，多形成构音障碍-笨手综合征[6]。

海绵窦解剖结构复杂，前起自眶上裂，后止于岩骨尖，对称位于蝶鞍两侧，由两层硬脑膜构成，被纤维小梁分隔成许多互相交通的小孔隙，颈内动脉（ICA）贯穿其全程，部分细小侧支也位于其中，多支静脉在此汇合，还有动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经眼支皆通于此[7]。其形态和内容的改变MRI都有特征性表现，临床中应积极应用影像协助诊断。本例病例影像学改变不明显，但根据临床表现，疼痛剧烈，血象正常，营养神经治疗无效，排除肿瘤、动脉瘤、脑干损伤、感染性疾病，应为非特异性炎症，明确诊断为痛性眼肌麻痹综合征，果断使用糖皮质激素。

中医认为本病为风邪入络，风痰凝结，阻滞脉络，导致筋肉失养，迟缓不用，目珠转动失灵。结合患者胸闷身乏，纳差泛痰，眠差，舌体胖大，舌色暗苔白腻，脉弦滑，辨病为目偏视，辨证为风痰阻络证。方中羌活、防风、生黄芪祛风固表，白附子、法半夏、僵蚕、胆南星化痰通络，茯苓、白术健脾除湿，当归养血活血，浙贝母、夏枯草化痰散结，共奏祛风除湿、化痰通络之功。针刺取穴以近端为主，睛明、攒竹、四白、丝竹空为主穴，依据“经络所过，主治所及”的原则，近端穴位能有效刺激动眼神经、眼肌本身及周围神经[8]。合谷为手阳明经穴，从手走头，属循经取穴；足三里为足阳明胃经穴，是保健要穴，可以疏通经络，提高免疫力。针药共用，可以快速缓解症状，减轻疼痛，刺激麻痹的神经，进而取得良好的临床疗效。