OCT 和FFR 检测在优化左主干分叉病变介入治疗中的临床应用

李友钱，刘志东，钟炜，廖政贤，王贤方，钟佳威

梅州市人民医院心血管内科，广东梅州 514000

近年来，一些新型检测技术不断涌现，如血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）和光学干涉断层成像（optical coherence tomography，OCT）， 可更为清晰地反映冠脉狭窄对心肌灌注的影响，以及斑块和血栓情况，为临床判断冠脉病变的严重程度、 是否需要植入支架或进行冠脉搭桥手术、预后评价等提供了重要的参考依据[1-3]。 该研究纳入2014 年7 月—2019 年4 月在该院诊断为冠状动脉左主干病变行介入治疗的65 例患者作为研究对象，探讨了与单一应用CAG 比较，联合OCT 和（或）FFR 检测在优化左主干分叉病变介入治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入在该院诊断为冠状动脉左主干病变行介入治疗的65 例患者作为研究对象。 纳入标准：①符合冠状动脉左主干病变诊断标准[2]：经股动脉或桡动脉途径，行CAG在多角度造影后明确左主干远端直径狭窄大于50%的病变，或者左前降支（left anterior descending，LAD）及/或左回旋支（left circumflex artery，LCX）开口存在重度狭窄（造影目测狭窄程度＞75%），病变累及左主干远端者，但LAD 和LCX 远端无显著狭窄，并按照“陈氏”分叉病变分型，前6种类型（Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd、Ⅰe、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd、Ⅱe）纳入该研究，Ⅲ型除外；②无支架植入禁忌证；③术前充分进行冠心病二级预防治疗。经过伦理委员会批准。排除标准：①告知病情后不同意左主干支架植入术者；②急性心肌梗死患者；③心源性休克难以纠正者；④右侧冠脉已闭塞者；⑤严重左室肥厚患者；⑥存在严重基础疾病者；⑦预期生存期＜1 年者。 将其中接受 CAG+OCT 和 （或）FFR检测+左主干支架植入术的患者纳入实验组；新入组的左主干分叉病变患者中不同意接受OCT 和（或）FFR 检测者纳入对照组。最终实验组20 例，对照组45 例。实验组中男17 例，女 3 例，平均年龄（68.70±12.03）岁；吸烟史 8 例（40.0%），有家族史 1 例（5.0%），高血压史 6 例（20.0%），糖尿病史 4 例（20.0%），高脂血症史 6 例（30.0%）。 对照组中男 39 例，女 6 例，年龄平均（66.11±10.24）岁；吸烟史 27例 （60.0%）， 有家族史 1 例 （2.2%）， 高血压史 25 例（22.2%）， 糖尿病史 8 例（17.8%）， 高脂血症史 14 例（31.1%）。 两组性别、年龄、吸烟史、有家族史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

实验组： 所有患者均先行CAG。 根据 CAG 结果和（或）OCT 结果选择合适的支架以及支架释放位置， 在左主干（left main coronary artery，LM）-LAD 处或者 LM-LCX处予单支架术式法植入1 枚药物支架， 视OCT 检查情况行支架内球囊后扩张及球囊对吻打开分支支架网孔，复查CAG 或OCT 发现分支血管开口若有夹层形成需要补救植入药物支架，若无开口夹层，行分支血管OCT 和（或）FFR， 若 FFR＜0.75 和 （或）OCT 显示最小管腔面积（minimum lumen area，MLA）＜4.0 mm2， 则行分支支架植入介入治疗，术后给予药物治疗；如果 FFR＞0.8 和（或）OCT 显示MLA≥4.0 mm2，分支血管不植入支架，给予药物治疗；如果FFR 介于0.75～0.8 之间， 根据术中症状及血压心率及心电图变化等情况来综合判断。

对照组： 纳入对照组患者仅根据CAG 检查结果行左主干单支架植入术或者双支架植入术， 视情况行球囊对吻打开分支支架网孔。

1.3 观察指标

比较两组患者住院期间冠脉病变程度 （包括病变血管数目、病变血管直径狭窄率）、支架植入数目、医疗费用、主要心脏不良事件（MACE）（包括心绞痛复发、心衰、心源性死亡、急性心肌梗死、急性冠状动脉旁路移植术、支架内血栓、靶血管血远重建）发生率的差异；再比较出院后随访6 个月期间， 两组患者MACE 发生率、 活动耐量、再住院率的差异，其中活动耐量通过6 min 步行试验（6MWT）进行评估。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用 χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变血管程度和支架植入数目

实验组患者病变血管数目显著多于对照组（P<0.05），但两组患者病变血管直径狭窄率和支架植入数目比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者病变血管数目、直径狭窄率和支架植入数目比较（）Table 1 Comparison of the number of diseased blood vessels,diameter stenosis rate and number of stent implantation between the two groups（）

表1 两组患者病变血管数目、直径狭窄率和支架植入数目比较（）Table 1 Comparison of the number of diseased blood vessels,diameter stenosis rate and number of stent implantation between the two groups（）

组别 病变血管数目（支）病变血管直径狭窄率（%）支架植入数目（个）实验组(n=20)对照组(n=45)t 值P 值2.07±0.34 1.80±0.42 2.527 0.023 56.80±5.41 57.12±5.19 0.227 0.821 1.97±0.46 1.81±0.50 1.219 0.224

表2 两组患者住院期间MACE 发生率比较[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of MACE during hospitalization between the two groups[n(%)]

2.2 住院期间医疗费用

实验组患者住院期间医疗费用为（4.80±1.29）万元，对照组患者住院期间医疗费用为（4.71±1.95）万元，实验组医疗费用略高于对照组，但差异无统计学意义（t=0.189，P=0.832）。

2.3 住院期间和随访期间MACE 发生率

住院期间实验组患者MACE 发生率（5.0%）低于对照组（13.3%），但两组差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均获得6 个月以上的随访， 随访期间实验组患者MACE发生率（15.0%）低于对照组（24.4%），但两组差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。

2.4 随访期间活动耐量和再住院率

出院后3 个月、6 个月时， 实验组6MWT 均显著大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

随访6 个月期间在该院及外院在住院情况， 实验组再住院 1 例（5.0%），对照组再住院 7 例（15.6%），实验组再住院率低于对照组， 但两组差异无统计学意义 （χ2=1.429，P=0.232）。

表3 两组患者随访期间6MWT 比较（）Table 3 Comparison of 6MWT during follow-up between the two groups（）

表3 两组患者随访期间6MWT 比较（）Table 3 Comparison of 6MWT during follow-up between the two groups（）

组别 出院后3 个月 出院后6 个月实验组（n=20）对照组（n=45）t 值P 值350.55±40.62 325.32±39.42 2.921 0.005 388.12±54.13 354.32±50.43 3.160 0.002

3 讨论

OCT 的应用良好地弥补了CAG 在血管病变评估方面的局限性[4]，该方法的分辨率约10 μm，被称为“光学活组织切片检查”，可提供动脉内横断面影像，能够显示并测量出重要的血管特征， 因此可准确区别稳定和不稳定斑块，以及斑块是否存在破裂的情况等，还可识别血栓、冠脉夹层，评估纤维帽厚度等[5]，因此，对冠脉病变患者行OCT 检查可以清楚地观察到患者冠脉内皮损伤的程度，用于判断是否需要行介入治疗， 从而减少临界冠脉病变患者后期发生MACE 的风险[6]。 FFR 检测亦弥补了CAG的不足，可准确评估冠脉血流储备情况和冠脉供血情况[7]。 一方面， 该方法的应用对于临界病变患者是否植入支架的判断尤为重要，可减少不必要的支架植入；另一方面，对于冠脉全程节段性病变患者，FFR 可显示其限制血流病变，从而进行选择性支架植入术治疗；对于预后较差的左主干病变患者， 应用冠脉旁路移植术的疗效并不佳，FFR检测后可对患者的病变程度进行深入了解， 为医生治疗方案的制定提供可靠的参考依据[8]。

该研究将仅采用CAG 的患者（对照组）与CAG+OCT和（或）FFR 检测的患者（实验组）进行比较，结果显示，实验组患者病变血管数目显著多于对照组， 但两组患者病变血管直径狭窄率和支架植入数目比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 虽然在血管病变评估时，实验组患者的病变血管数目较多，但最终支架植入数目比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05），这说明实验组患者通过CAG+OCT和（或）FFR 检测后，对于一些临界病变患者是否进行支架植入有了更为清晰的判断，减少了不必要的支架植入，这可能有利于减少医疗费用支出，减轻患者的经济负担。但是该研究中实验组患者住院期间医疗费用为 （4.80±1.29）万元，对照组患者住院期间医疗费用为（4.71±1.95）万元，实验组医疗费用略高于对照组，这是由于实验组患者的病变血管数目较多，两组最终支架植入数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05），因此在医疗费用方面未能显示出明显的差异。 唐永研的研究结果与该文相似：FFR 的经济学FFR 组与非FFR 组比较两者住院总费用(25 631±13 369 元、45 909.69±1 175.04)元。 在 MACE 发生率方面，住院期间和随访期间两组患者MACE 发生率以及再住院率虽然差异无统计学意义， 但已经呈现出实验组高于对照组的趋势，说明CAG+OCT 和（或）FFR 检测更有助于准确评估心脏供血情况， 同时有助于良好预测手术后MACE的发生风险，而该研究中两组样本量均尚显不足，可能是导致研究结果未能显现出统计学差异的原因。 进一步对两组患者6MWT 的情况进行比较， 以客观评价其运动耐量的改善情况，结果显示，出院后3 个月、6 个月时实验组6MWT 均显著大于对照组，说明在CAG+OCT 和（或）FFR检测的基础上实施更为精确的治疗后， 患者的运动耐量获得更为显著的改善，患者的生活质量可得到提升。

综上所述， 与CAG+左主干支架植入比较，CAG+OCT和（或）FFR+左主干支架植入术有利于弥补影像学检查的不足，从而更准确地评估心脏血供情况，尤其对于冠脉临界病变患者是否进行支架植入有了更为清晰的判断，从而减少了不必要的支架植入，并提高患者的运动耐量，降低治疗后MACE 的发生风险和再住院率。但是，CAG 的医疗费用相对较低，技术要求简单，而OCT 和FFR 的医疗费用相对较高， 需要依据患者的身体状况和经济情况合理选择。