以骨关节痛为首发表现的血液肿瘤性疾病患儿临床特点分析

骨关节痛在儿童中常见，但在临床工作中常不被重视，多被误诊为生长痛、滑膜炎、缺钙等。当患儿出现生活质量严重受影响，伴有肢体明显活动障碍后才被重视，但血液肿瘤性疾病早期可能以骨关节痛为首发症状，多被误诊为关节炎、骨髓炎等[1，2]，延误诊治。本研究收集以骨关节痛为首发表现的血液肿瘤性疾病患儿临床资料，分析其骨关节痛与关节炎患儿关节痛早期临床表现及实验室、影像学表现的不同，以提高对血液肿瘤性疾病的进一步认识，减少临床误诊。

1 材料与方法

1.1 一般资料2018年9月～2020年2月因骨关节痛收入风湿免疫科，经临床及骨髓穿刺确诊的血液肿瘤性疾病及幼年特发性关节炎患儿各10例。血液肿瘤性疾病组患儿男8例，女2例，年龄3～8岁，平均（5.70±0.47）岁。关节炎组患儿男9例，女1例，年龄4～12岁，平均（8.50±0.85）岁。幼年特发性关节炎中6例为与附着点炎症相关型，2例少关节型，1例RF 阴性多关节型，1例RF 阳性多关节型。幼年特发性关节炎诊断标准符合国际抗风湿联盟的分类标准[3]。排除全身型幼年特发性关节炎、反应性关节炎、过敏性紫癜、结缔组织性疾病、代谢性疾病、骨髓炎等导致关节痛。所有患儿性别年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法所有患儿入院前在当地医院行肢体X线平片检查均未见异常，入院常规查体及完善实验室检查、肢体MRI 及骨髓细胞涂片检查。比较两组患儿临床表现、实验室检查及MRI 的不同。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现全身表现：血液肿瘤性疾病患儿均有不同程度的贫血，占70%，其次为发热、体重下降、浅表淋巴结肿大，各占30%，部分患儿出现血管炎样改变皮疹。两组在发热、贫血、体重下降、浅表淋巴结肿大和皮疹方面差异有统计学意义（χ2=22.97，P=0.00）。关节痛表现：血液肿瘤性疾病患儿均有不同程度的关节痛，以夜间痛为主，呈游走性关节痛，膝关节、髋关节受累为主，分别占50%、40%，其次为肩关节、双足、指间关节，分别占30%、10%、10%。两组在受累关节方面差异无统计学意义（χ2=0.53，P=0.47）。幼年特发性关节炎患儿均有关节炎表现，有固定关节痛，关节有积液或局部皮肤温度升高，伴有活动受限；在疾病活动时有发热、贫血表现。见表1、2。

表1 两组临床表现[n（%）]

2.2 实验室检查幼年特发性关节炎患儿在疾病活动期有中性粒细胞比例升高、血小板、血沉及CRP升高，但无明显贫血表现；血液肿瘤性疾病患儿有贫血表现，多以淋巴细胞比例及（或）单核细胞比例升高为主，血小板无明显升高甚至下降，两组比较有统计学差异（P＜0.05）；两组患儿在CRP升高方面无明显差异。乳酸脱氢酶在血液肿瘤性疾病组有不同程度的升高，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿的实验室检查

2.3 影像学检查血液肿瘤性疾病组患儿关节MRI未见明显增多的关节积液，均有骨质、骨髓腔异常信号影，压脂序列可见密度不均匀异常信号影、“地图状”异常信号灶；关节炎组患儿有关节积液、骨髓水肿表现，压脂序列可见密度均匀高信号影；两组MRI表现有明显差异（P＜0.05）。见图1、2。

图1 股骨、胫骨干骺端MRI

图2 骨关节MRI

2.4 骨髓结果所选患儿均常规行骨髓穿刺细胞学检查，10例幼年特发性关节炎患儿正常，10例血液肿瘤性疾病患儿中6例急性淋巴细胞白血病，2例急性髓系白血病，2例神经母细胞瘤。

3 讨论

血液肿瘤性疾病在儿童中常见，多见于急性白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等，典型表现为发热、肝脾肿大、贫血、三系下降或血白细胞异常升高。但临床中不典型血液肿瘤性疾病并不少见，多表现为反复发热、反复关节痛、长期贫血等，容易误诊，延误病情，错过治疗期。临床中以骨关节痛为首发表现的肿瘤性疾病患儿并不少见，病初有关节痛，多考虑缺钙或生长痛，不被重视，即使常规行X线平片，病初早期也多无异常表现，多被误诊，错过最佳治疗时间，延误病情[4]。

骨关节痛是由于骨髓腔内大量肿瘤细胞增生、压迫、浸润、破坏骨膜、骨皮质和关节所致[5]。骨关节痛的血液肿瘤性患儿多被考虑风湿性疾病及关节炎，但肿瘤性患儿骨关节痛四肢及关节均可受累，多呈游走性骨痛，同时多有夜间痛醒表现，多数患儿由于发病年龄小，描述不清，长骨干骺端痛多被描述为关节处痛，被误诊为关节炎、生长痛等。但关节炎所致的关节痛有明显不同，多数患儿均有固定性关节痛，关节明显积液及活动受限，处于疾病活动期可出现剧烈疼痛，但多可耐受。本研究中关节炎患儿均有固定部位关节痛，同时很少有发热、贫血，疾病活动期可出现关节活动受限，但血液肿瘤性疾病患儿的临床表现为游走性骨关节痛，均无明显关节肿胀，有夜间痛醒表现。对临床中以骨关节痛就诊患儿，若关节痛但无关节肿胀，无关节活动受限，有游走性关节痛，夜间痛醒患儿，需要警惕血液肿瘤性疾病可能。

以骨关节痛首发的血液肿瘤性疾病患儿多有低热及不同程度贫血、淋巴结肿大，实验室检查多有不同。本研究中血液肿瘤患儿多有不同程度贫血、血象中多以淋巴细胞和（或）单核细胞升高为主，中性粒细胞、血小板炎症指标多无明显升高，反而降低，而关节炎患儿疾病活动期可出现白细胞升高、血中性粒细胞升高、CRP 及血沉升高表现。同时乳酸脱氢酶在肿瘤性疾病患儿中有重要的临床价值，临床中不难发现乳酸脱氢酶明显升高，血单核细胞、淋巴细胞比率升高的患儿，多为急性白血病，临床工作中应重视乳酸脱氢酶，但本研究中乳酸脱氢酶升高不明显，考虑与收集例数少有关。

骨关节痛常规行X线平片检查为临床中首选的影像学检查方法，但X线检出率不高，阳性率＜50%，疾病早期多无异常改变，多被延误诊治[6]。Thomas 等[7]研究报道，在疾病早期肿瘤细胞浸润引起骨小梁、骨板及骨膜等骨性结构的异常改变，X线检查可观察到干骺端透亮带，普遍性骨质疏松，生长停滞线，溶骨性骨质缺损等异常表现，但当肿瘤细胞仅浸润骨髓组织未累及骨小梁等骨性结构时，X线检查往往正常，容易误诊。随着影像学检查手段的增加，MRI 因其分辨率高，无电离辐射，能非常敏感地发现骨髓中异常改变、滑膜厚度，现被认为是评价关节炎的最佳影像学方法[8]。本研究中血液肿瘤性疾病患儿MRI 均可见骨髓浸润样异常病变，利于临床积极完善骨髓细胞学检查，以早期诊断。在临床中评估骨关节痛患儿可早期完善MRI 检查协助临床诊断，早期发现，减少误诊。

对于以骨关节痛为首发的患儿均应仔细询问病史、查体及分析实验室指标，不能盲目诊断关节炎、风湿性疾病，不能盲目加用糖皮质激素，同时注重MRI 影像学检查，可利于早期诊断，早期发现病变，及早完善骨髓细胞检查，早期治疗，减少临床误诊。