糖尿病合并新型冠状病毒肺炎1例

新型冠状病毒肺炎作为一种新发的传染病，感染后不同个体反应程度不同，导致患者病情严重程度不一。我院2020年1月21日以来收治新型冠状病毒肺炎确诊病例23例，其中合并糖尿病3例。现通过分析其中1例糖尿病合并新型冠状病毒肺炎进展患者的临床资料及胸部CT影像资料，探讨此类患者的救治体会。

1 临床资料

患者，女，71岁，长居湖北武汉，发热伴咳嗽6d于2020年1月21日入我院。既往有2型糖尿病史12年，长期口服阿卡波糖及格列齐特缓释片降糖治疗，平时血糖控制在7～10mmol/L。患者丈夫于2020年1月12日在武汉确诊为新型冠状病毒肺炎重型，2020年1月15日患者开始发热，体温最高38℃，伴有干咳，无胸闷及呼吸困难，无腹泻及腹痛，病程中持续发热，2020年1月18日在当地医院就诊，查胸部CT 提示肺部炎症，1月21日于我院发热门诊初步诊断“新型冠状病毒肺炎疑似病例”并收住隔离诊治。入院体格检查：体温36.8℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压126/82mmHg，SpO296%，神志清，口唇无发绀，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。入院当天胸部CT检查提示两肺磨玻璃影，以右上肺为主（见图1a、1b）,血常规：白细胞2.75×109/L，淋巴细胞0.78×109/L；肝酶：ALT 12.5U/L，AST 23.8U/L，白蛋白46.6g/L；糖化血红蛋白7.6%；葡萄糖7.63mmol/L；乳酸脱氢酶188IU/L；C 反应蛋白4.47mg/L,降钙素原0.013ng/ml。血气分 析：pH 7.42，PO287.0mmHg，乳 酸1.3mmol/L；凝血功能D-二聚体0.17mg/L。入院第2天查2019-nCoV 咽拭子核酸阳性，鉴于PO2/FiO2=263，修正诊断为“新型冠状病毒肺炎（重型）”。给予鼻导管（5L/mim）吸氧，奥司他韦75mg 口服bid 抗病毒，莫西沙星400mg 静滴 qd 抗感染治疗。经相应治疗患者咳嗽好转，体温正常。入院第5 天（1月25日）患者再次出现低热，体温37.6℃，伴有胸闷，复查胸部CT 见右上、下肺均有明显进展（见图1c、1d），复查血常规WBC 6.67×109/L，淋巴细胞0.8×109/L，葡萄糖8.9mmol/L，C 反应蛋白8.20mg/L，PCT 0.01ng/ml，血气分析pH 7.48，PO2172.0mmHg，乳酸1.5mmol/L。经江苏省新冠肺炎专家组会诊调整治疗方案为洛匹那韦/利托那韦（400mg/100mg，口服bid）及干扰素α-1b（500 万U，雾化bid）抗病毒，丙种球蛋白20g 静滴qd，胸腺法新1.6mg 皮下注射qd，甲强龙80mg 静注qd，莫西沙星400mg 口服qd，中药汤剂麻杏石甘汤口服。经该治疗方案治疗3d，患者热退，无胸闷与咳嗽，1月28日复查胸部CT 右上、下肺较1月25日进展，左下肺出现新发病变（见图1e、1f），复查血常规WBC 7.3×109/L，淋巴细胞 0.4×109/L，葡萄糖8.9mmol/L，C反应蛋白27.12mg/L，停用丙种球蛋白、甲强龙，其他治疗不变。入院第12天（2月2日）患者出现头昏、轻微咳嗽，复查血气分析:pH 7.53，PO265.0mmHg，葡萄糖12.7mmol/L，血常规WBC 4.98×109/L，淋巴细胞0.31×109/L，复查胸部CT 提示两肺部分病灶较前实变，伴纤维条索形成，部分肺野出现新病灶（见图1g、1h），江苏省新冠肺炎专家组第二次会诊停抗病毒治疗，继续莫西沙星抗感染、胸腺法新调节免疫、中医辩证治疗，嘱患者康复锻炼改善肺功能。后期病程中患者少量咳嗽，无明显胸闷，2月6日咽拭子新冠病毒核酸检测复检阳性，继续口服中药、胸腺法新调节免疫治疗。2月13日及2月15日连续两次复检新冠病毒核酸呈阴性，2月16日复查胸部CT 两肺炎症较前好转、两侧胸膜增厚粘连，予以出院（见图1i、1j）。3月3日出院两周后随访复查咽拭子新冠病毒核酸检测阴性，胸部CT 示两肺炎症较前进一步好转（见图1k、1l），患者无明显不适。

图1 胸部CT影像学表现

2 讨论

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）作为一种新发的传染病，感染后不同个体反应程度不同，导致患者病情严重程度不一。患者主要表现为呼吸道症状，部分可出现重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、脓毒症等而导致死亡。糖尿病作为新型冠状病毒感染的主要合并症、同时它也是导致重症感染的危险因素之一，在文献中被广泛报道[1～6]。2020年1月24日，Huang 等[2]在《柳叶刀》杂志发布武汉定点医院收治的41例实验室确诊COVID-19 患者临床资料中，32%合并基础疾病（包括糖尿病20%、高血压15%和心血管疾病15%），29%出现急性呼吸窘迫综合征，15%死亡。以上数据说明，糖尿病患者容易感染新型冠状病毒，病程中容易发展为重型病例。

发热和咳嗽是COVID-19 患者最常见的两个临床症状。本例患者整个病程的临床症状及体征表现轻微，发热时体温最高38℃，说明低热在糖尿病人群中表现更突出。实验室检查方面，大样本病例报道显示，大部分COVID-19 患者会出现淋巴细胞降低（82.1%）和C-反应蛋白升高（60.7%），此外，白细胞降低（33.7%）、D-二聚体升高（46.4%）、肝酶异常（21%）也较为常见[7]。该患者入院时表现为白细胞及淋巴细胞计数降低，治疗第5 天白细胞恢复正常，但病程中淋巴细胞数一直呈进行性减少。最新研究报道COVID-19 患者体内IL-10、IL-6、TNF-α 等细胞因子大量激活可能直接介导T细胞减少[8]，这也提示淋巴细胞减少和COVID-19 严重程度密切相关。而患者血糖水平的升高可能会加重淋巴细胞的减少，使患者细胞的免疫功能进一步恶化。随着糖化血红蛋白的升高，糖尿病患者也会出现免疫球蛋白糖基化的现象，导致抗体生物学功能损害，进一步加重病情[9]。因此新型冠状病毒感染后导致外周血淋巴细胞募集到肺部引起炎症风暴的级联放大，淋巴细胞衰竭，导致病情加重。血清CRP 水平是反映细菌感染的一项敏感而客观的指标，该患者血清CRP 水平随病情进展而升高，这提示病程中后期患者肺内可能继发细菌感染，及时行痰液、气道分泌物培养能较好的甄别。患者入院时PO2/FiO2＜300，确诊为重型病例，但未出现气喘、呼吸困难等缺氧表现，即使治疗过程中两肺病变明显进展，也未出现呼吸衰竭的临床表现，这提示新型冠状病毒肺炎的临床表现与影像学改变存在不一致性，这也提醒临床短期内（2～3d）进行胸部CT检查的必要性。

患者入院第5 天胸部CT表现为两肺病变明显进展，在吸氧改善肺通气、洛匹那韦/利托那韦及干扰素α-1b 抗病毒、控制血糖基础上，加用了甲强龙、丙种球蛋白、胸腺法新、中药等治疗，患者后期病情得到有效控制。目前尚无针对新型冠状病毒特效的抗病毒药物，浙江一项多中心、前瞻性研究显示[10]，早期使用阿比多尔+洛匹那韦/利托那韦+重组干扰素α-2b 联合抗病毒治疗可以缩短呼吸道标本病毒核酸转阴时间和平均住院时间。但目前临床上治疗COVID-19 还是借鉴MERS 和SARS 的治疗经验，因此不同抗病毒药物的组合显示的临床疗效不一。该患者在抗病毒基础上，短期内使用糖皮质激素似乎从中获益，但糖皮质激素的应用尚存在较大争议。我国针对新型冠状病毒性肺炎诊疗方案提出对于氧合指数进行性恶化、影像学进展、机体炎症反应呈过度激活状态的患者，可酌情使用糖皮质激素。对于糖尿病患者，如果炎症指标（CRP）进行性升高，我们认为在抗病毒、抗细菌、有效控制血糖基础上酌情使用糖皮质激素，可能会促进肺部病变进一步吸收并改善预后，防止肺纤维化，这需要后期大数据进一步考量。另外通过增加一些调节免疫的药物可有效调节机体免疫状态，达到较好的治疗效果。丙种球蛋白是一种含有特异性IgG 抗体的生物制品，能够调节患者机体免疫功能，中和体内毒素，杀死病毒。因此，我们认为免疫球蛋白对COVID-19 的辅助治疗有一定的意义。药理试验表明，胸腺法新可促进T细胞在胸腺内增生、分化及成熟，调节T淋巴细胞亚群比例，具有免疫调节功能，还可诱导巨噬细胞、白细胞介素、干扰素等因子产生，使机体受抑制的免疫功能得到改善[11]，糖尿病合并COVID-19 患者可能在使用胸腺法新后获得更快、更有效的免疫应答反应。

新型冠状病毒肺炎患者早期胸部CT表现多为单侧肺部病变，后蔓延至对侧肺部，甚至出现双下肺实变，恢复期则会出现纤维化等[12]。该患者胸部CT影像表现从早期右肺局限性磨玻璃影，迅速进展为双肺，伴有实变与肺纤维化，病变以肺小叶核心、胸膜下、弥漫性分布为主，中后期有细网格征表现，这对于糖尿病患者病情迁延有较重要的评估价值。糖尿病合并新型冠状病毒肺炎患者起病隐匿，但病情发展较快。糖尿病影响COVID-19 发生发展的机制还需要进一步研究，另外患者远期疗效与预后还需要进一步动态观察与评估。