心肺联合超声对心源性肺水肿的诊断价值

急性肺水肿是肺循环障碍的表现之一，按其病因分为由急性左心衰引起的心源性肺水肿及由其他疾病引起的非心源性肺水肿两类[1]。其中心源性肺水肿在急诊和急症监护室中尤为常见，是由于左室充盈压升高，肺内的液体重新分配，使过多的血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）积聚于间质及肺泡内而出现的肺水肿[2]，且进展迅速、死亡率极高。故早期诊断和及时治疗心源性肺水肿对提高患者的预后及生存质量具有重要意义，通常诊断心源性肺水肿的影像学手段主要是胸部X线及CT检查，本研究旨在探讨心肺联合超声对心源性肺水肿的临床诊断价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2019年1～12月入住我院重症监护室的肺水肿患者66例，其中男45例，女21例，年龄55～95岁，平均（76.5±5.1）岁。其中经临床确诊为心源性肺水肿40例，非心源性肺水肿26例，以上患者均做心肺联合超声和胸部CT检查。其中40例心源性肺水肿患者，平均年龄（74.1±4.2）岁，肺毛细血管压＞18mmHg；非心源性肺水肿26例，平均年龄（72.1±5.2）岁，肺毛细血管压≤18mmHg。

心源性肺水肿诊断金标准[2]：肺毛细血管嵌顿压测定，用Swan-Ganz 导管，测定肺毛细血管压＞18mmHg，即诊断为心源性肺水肿。

排除标准：①严重胸廓畸形者；②皮下气肿者；③住院期间限制或撤销生命支持治疗者；④患有先天性心脏病者；⑤心包炎者；⑥肥厚性心肌病者；⑦恶性肿瘤者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 胸部CT检查 采用东芝Aqullion64 排螺旋CT。自肺底向肺尖扫描，层厚2mm，层距8mm。记录有无心影增大，磨玻璃影，肺血管纹理情况、胸膜厚度、胸腔积液范围等CT表现。CT诊断心源性肺水肿标准：①心影增大；②重力依赖性肺磨玻璃样影；③出现KerleyB线；④中央肺血管径大于临近支气管；⑤胸腔积液。

1.2.2 心肺联合超声检查 应用ACUSON X300型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5MHz。心肺联合超声分3步：①患者取平卧位或左侧卧位，检查心脏。根据美国超声心动图学会指南进行，应用Simpson 法测量左室射血分数（LVEF）分析这一技术参数作为评价左室功能的指标，存储动态图并记录指标。超声诊断心衰标准：LVEF＜50%。②依据2008年法国Lichtenstein 教授总结出的急诊床边肺部超声检查方案（BLUE 流程方案）进行肺部超声检查，患者平卧位时分别在双侧前胸壁上BLUE点和下BLUE点、侧胸壁膈肌点、后侧胸壁PLAPS点进行肺超声检查。重点观察肺超声包括A线、B线（一个切面所显示B线条数）、有无胸腔积液、有无肺实变等特征，并存储动态图并记录各项指标。超声诊断肺水肿标准：单侧或双侧肺部出现弥漫性B线（一个区域≥8条，或B线间距≤3mm）即诊断为肺水肿。③心肺超声检查结果相结合，判断是否为心源性肺水肿，超声诊断心源性肺水肿的标准：心功能LVEF＜50%且单侧或双侧肺部出现弥漫性B线（一个区域≥8条，或B线间距≤3mm）。每例患者肺超声检查完毕后，再由另一名同级或上级医师进行同样的检查并验证。

2 结果

2.1 临床诊断特征66例肺水肿患者均伴有急性呼吸困难，听诊可闻及肺哮鸣音和大量水泡音等。

2.2 心源性肺水肿的影像学表现

2.2.1 心源性肺水肿的CT表现 心源性肺水肿主要表现：心影增大，单侧或者双侧出现重力依赖性磨玻璃影，出现KerleyB线，中央肺血管径大于临近支气管，单侧或者双侧胸腔积液。

40例心源性肺水肿CT诊断正确38例，其中心影增大38例（95.0%），单侧胸腔积液21例（52.5%），双侧胸腔积液15例（37.5%），重力依赖性磨玻璃影36例（90.0%），出现KerleyB线35例（87.5%），中央肺血管径大于临近支气管17例（42.5%）。26例非心源性肺水肿CT诊断正确23例，重力依赖性磨玻璃影1例（3.8%），双侧胸腔积液11例（42.3%），单侧胸腔积液12例（46.2%），单侧肺实变5例（19.2%）。见表1。

表1 临床诊断与胸部CT诊断结果（例）

2.2.2 心源性肺水肿的超声表现 心源性肺水肿超声主要表现为心脏超声LVEF＜50%且肺部超声中出现单侧或双侧肺部正常A线消失，以弥漫性分布B线（一个区域≥8条，或B线间距≤3mm），部分伴有单侧或双侧胸腔积液。见图1。

图1 弥漫性分布B线（箭头所指）

40例心源性肺水肿中超声诊断正确36例，其中心功能LVEF＜50%39例（97.5%），单侧肺部弥漫性B线18例（45.0%），双侧肺部弥漫性B线18例（45.0%），单侧胸腔积液20例（50.0%），双侧胸腔积液14例（35.0%）；单侧肺实变2例（5.0%）；26例非心源性肺水肿中超声诊断正确24例，其中心功能LVEF≥50% 26例（100%），双侧A线24例（92.3%），单侧散在B线6例（一个区域＜8条，或B线间距＞3mm）（23.1%），单侧胸腔积液10例（38.5%），双侧胸腔积液2例（7.7%）。见表2。

表2 临床诊断与心肺超声诊断结果（例）

2.3 CT及超声诊断心源性肺水肿的比较CT诊断心源性肺水肿的准确率95.0%，灵敏度92.6%，特异度92.0%；超声诊断心源性肺水肿的准确率90.0%，灵敏度94.7%，特异度85.7%。

3 讨论

心力衰竭是临床上常见疾病，当患者发生心力衰竭时，增高的肺毛细血管楔压可引起肺毛细血管管壁超微结构的损伤，导致血管外肺水增多，逐渐发展则出现心源性肺水肿[3]，该病进展迅速、死亡率极高。所以早期诊断心源性肺水肿对提高患者生存率显得尤为重要。目前心肺联合超声具有独特的优势，其可实现心脏功能、容量、肺水三个关键因素的评估，对肺水肿的病因可作出方向性诊断，进而明确治疗方向。此外在后续的治疗过程中心肺联合超声检查还可评价治疗的效果，具有实时、准确、动态直观等特点。

目前诊断心源性肺水肿最准确的方法是肺毛细血管嵌顿压测定，但操作较为繁琐且价格昂贵，不适于常规临床应用[2]。因此，临床评价心源性肺水肿仍主要依赖于胸部X线和胸部CT 两种影像学方法[4]。胸部X线虽然可在床边进行诊断，但灵敏度较低，并且具有一定放射性，对于早期心源性肺水肿的诊断存在一定困难。而胸部CT 具有较高的灵敏度和特异度，可是由于部分心力衰竭患者病情较重、搬运不便，治疗过程中需反复CT检查以观察病情变化、总体费用较高，且目前患者对CT 等辅助检查的辐射暴露也越来越关注，因此，寻找可以在患者床边进行、同时准确、迅速的诊断方法显得尤为重要。心肺联合超声诊断心源性肺水肿是由Lichtentein[5]最先应用于重症监护室患者，进行呼吸系统疾病和循环系统衰竭的评估，其发表的蓝色协议和FALLS 协议作为床旁心肺超声的诊断依据。心肺联合超声通过分析左室射血分数（LVEF）与B线分布及间距的关联，增加了对循环系统衰竭肺水肿的观察，可直观地诊断是否为心源性肺水肿。

本研究结果显示，40例心源性肺水肿患者中，心肺超声诊断的准确率为90.0%。主要的心肺超声表现为左室心功能（LVEF）＜50%且肺超声中单侧或双侧出现弥漫性B线（一个区域≥8条，或B线间距≤3mm），并伴有单侧或双侧胸腔积液。心肺超声诊断与CT诊断心源性肺水肿准确率差异无统计学意义，具有较好的一致性，心肺超声可以作为诊断心源性肺水肿的可靠辅助检查方法之一，且心肺超声检查的灵敏度优于CT检查（P＜0.05）。这是因为诊断心源性肺水肿时胸部CT 主要表现为心影增大、重力依赖性磨玻璃影及KerleyB线阳性等影像学表现，而这些影像学表现也可能出现在非心源性肺水肿、弥漫肺泡出血等肺部疾病。而心肺超声图像显示LVEF＜50%且肺部弥漫性B线是心源性肺水肿的特征性表现。心脏超声中LVEF 指数是临床评价整体心脏功能的重要指标，能良好地评价心脏的收缩及舒张功能，是超声诊断心衰的常见指标。心力衰竭失代偿期往往伴有不同程度的肺淤血、肺水肿。肺水肿发生时，肺部气/水比率减少，除胸腔积液、肺实变等肺部非特异性表现外，经胸肺超声检查可出现特征性的、带有彗星尾征的强回声带，即 B线。研究表明，B线数量可随肺水量的变化而发生变化，在一定意义上反映肺水肿的严重程度[6]。Frassi 等[7]将疑诊心源性肺水肿患者作为研究对象，发现B线分布与LVEF之间存在一定相关性，为临床诊断心源性肺水肿提供一种全新的观察指标，但肺超声对于在深部肺组织间质性病变表现，如血管支气管束的增粗和扭曲、深部的渗出影、纵隔淋巴结无法显示，而CT可显示全肺的整体观。因此，胸部CT 对心源性肺水肿诊断的特异度较超声高。

综上所述，心肺联合超声能够快速诊断心源性肺水肿，并能够在床边进行超声检查，具有一定的先进性与科学性，且还具有可重复性强、可实时观察等优点，对于心源性肺水肿的患者治疗及预后具有重要的临床价值。