家庭支持下目标干预在周围神经损伤患儿康复治疗中的应用

张雯 祝文嫔

周围神经损伤通常因挤压、牵拉、切割等外力作用于周围神经丛、神经干或其分支而产生[1],小儿周围神经损伤大多与牵拉或者外伤有关,其发生会导致患儿出现严重的感觉障碍、运动障碍和营养障碍,甚至会留下终生残疾。现阶段可通过外科手术、神经营养药物、高压氧等治疗,较好地解除压迫、修复损伤,但患儿功能障碍的恢复离不开后期的康复治疗[2]。给予神经损伤患儿恰当且具有针对性的康复干预可促进神经的修复和再生,最大限度地恢复肢体功能,减少残疾[3]。家庭支持中,父母的情绪、行为会直接影响患儿的情绪和行为,良好的家庭支持有利于患儿康复干预的顺利实施[4]。本研究探讨家庭支持下目标干预在小儿周围神经损伤后康复治疗中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2017年8月至2019年7月诊治的周围神经损伤患儿160例。纳入标准：经体格、外伤史、神经功能检查等确诊为周围神经损伤；伴随不同程度运动障碍；患儿父母均同意参与研究；经医院医学伦理委员会批准。排除标准：合并其他神经系统疾病或者精神类疾病；视力或听力障碍；中途因各种原因退出本次研究；其他原因导致的运动功能障碍。采用随机数表法将患儿等分为研究组和对照组。研究组中男55例,女25例；年龄1～10岁,平均(5.27±1.33)岁；损伤神经类型：坐骨神经52例,腓总神经10例,臂丛神经7例,桡神经11例；致伤原因：医源性损伤27例,锐器损伤38例,其他15例。对照组中男51例,女29例；年龄1～10岁,平均(5.33±1.16)岁；损伤神经类型：坐骨神经49例,腓总神经14例,臂丛神经4例,桡神经13例；致伤原因：医源性损伤25例,锐器损伤36例,其他19例。两组患儿性别、年龄、损伤神经类型、致伤原因比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预。对患儿家属进行神经损伤后康复训练相关知识宣教,取得家属的积极配合；将肢体功能训练、床上被动训练、感觉功能训练以及日常生活能力训练等制作成示范视频,以视频、责任护士示范为基础进行讲解,讲解方式尽量儿童化,方便患儿理解,并根据视频指导患儿进行康复训练,在训练过程中,可适当给予患儿鼓励以及表扬,提高其训练依从性。

1.2.2 研究组 在对照组基础上给予家庭支持下目标干预,具体如下：(1)制定目标。选择本科室临床经验丰富的8名责任护士成立康复小组,由护士长担任组长,2名经验丰富的主治医师担任指导。通过查阅文献、头脑风暴等方式,结合患儿一般资料、家庭支持情况、临床特点等制订“以神经损伤患儿为中心”的康复训练方案。由责任护士向患儿及其家属讲解康复训练方案,以真实案例为范例强调家庭支持在患儿康复训练中的关键作用,并与患儿及其家属共同制订具体的计划性训练表,其中的训练项目作为患儿的目标。(2)具体实施计划。早期以床上训练为主：由责任护士指导家属进行患儿受损肢体的被动运动,在患儿耐受范围内进行往外伸展或者多角度旋转,模拟肢体的正常运作,每日3次,每次10个来回；督促家属至少每2 h给予患儿左右翻身体位转换,在更换体位时应将患肢摆放于良肢位；责任护士根据患儿恢复情况指导家属辅助患儿在床上进行坐卧训练,每日3次。此外,指导家属对受损部位给予适当的按摩、冷敷等护理,同时可采取戴手套、穿袜子等对该部位进行保护。早期的被动训练中可让患儿在观看喜爱的动画片情况下进行。恢复期以基础训练为主：下肢训练以简单的站立、行走、爬行、翻身等为主,上肢训练以手臂伸展、手指的并拢分开和伸展等为主,每次训练20 min,3次/日,前期以家属辅助练习为主,后期逐渐过渡到患儿独立进行。此阶段可由护士或家属装扮为卡通人物在前方引导。后期以肢体或感觉功能恢复为主：在基础训练上结合阻力训练、日常生活能力训练,上肢训练可给予拿或提东西、穿衣、洗脸等；下肢训练可给予踢球、上下楼梯等；感觉训练可采用不同质地的毛巾、丝绸、石子等对患侧皮肤进行刺激,增加感觉输入,训练由睁眼过渡至闭眼,指导患儿辨别感觉。每次训练20 min,2次/日。上述训练过程均由家属督促患儿完成,并在计划表上进行记录。院后护理：制订院后康复计划,肢体功能恢复为主,上述训练根据患儿恢复情况适当增加训练频率,并督促家属在日常生活中注意保护患儿患肢。心理护理：强调家庭支持对患儿康复训练的重要性,鼓励家属在训练中给予患儿鼓励、表扬,并通过拥抱、牵手、亲吻等安抚患儿负面情绪。(3)质量控制。 整个康复计划由干预小组和家属共同制定,家属监督以及辅助患儿实施,责任护士提供指导。责任护士每周对患儿康复计划表进行检查核对,并对患儿病情再次评估,根据其具体评估结果调整康复计划,对完成计划的患儿适当给予奖励,以提高患儿康复训练依从性。两组均干预3个月。

1.3 观察指标 (1)运动功能。采用中文版粗大运动能力评定量表(GMFM)[5]进行评估,该量表包括坐位、站位、爬、跪、走、跑、跳等项目,总分为88分。分值与运动能力呈正相关。评估时间为干预前及干预1,3个月后。(2)心理状态。采用儿童焦虑情绪障碍筛查表(SCARED)[6]和抑郁量表(CDI)[7]进行评估,SCARED量表共计41个条目,满分为123分；CDI量表者共计5个项目,满分54分。分值越高表示患儿心理状态越差。评估时间为干预前以及干预3个月后。(3)康复训练依从性。采用自拟临床依从性问卷发放给患儿家属,每例患儿发放家属1份问卷,该问卷内容包括服药、康复计划量表等方面,总分为100分,其中85分以上计为完全依从,60～85分计为部分依从,60分以下计为依从性差。(4)护理满意度。自拟护理满意度问卷进行评估,该问卷内容包括护理方案、护理态度、护理效果3个项目,每个项目各30分,满分为90分,其中75分及以上计为完全满意,55～75分计为部分满意,55分以下计为不满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0统计学软件。计数资料比较采用χ2检验,计量资料比较采用t检验或重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后两组患儿运动功能评分比较 干预前两组患儿运动功能比较差异无统计学意义(P>0.05),干预1,3个月后两组分值均有所升高,且研究组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后两组患儿运动功能评分比较(分,

2.2 干预前后两组SCARED,CDI评分比较 干预前两组SCARED,CDI评分比较差异无统计学意义(P>0.05),干预后两组SCARED,CDI评分均显著降低,且研究组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组患儿SCARED,CDI评分比较(分,

2.3 两组患儿康复训练依从性比较 研究组临床依从性为95.00%,显著高于对照组的85.00%,差异比较有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿康复训练依从性比较(例)

2.4 两组家属护理满意度比较 研究组护理满意度显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组家属护理满意度比较 名(%)

3 讨 论

小儿周围神经损伤在临床并不少见,由于儿童危险意识较差,在日常生活中常容易被剪刀、玻璃等锐器致伤或者医源性损伤[8]。桡神经、尺神经常因肱骨踝上骨折或者手术等造成损伤；腓总神经因为位置较浅,缺乏肌肉保护,也容易受到损伤。儿童尚处于生长发育关键阶段,若未能给予及时有效的治疗和康复干预,很可能会造成终生残疾,对今后的社交、生活、身心发育等均造成严重不良影响。通常认为儿童神经损伤修复的效果优于成人,大量临床实践证实儿童的感觉以及肢体功能恢复较成人好很多,且不伴神经疼痛[9-10]。治疗效果好坏的关键不仅在于手术方案,还与术后康复训练密切相关。

王荣花等[11]研究显示,患儿临床依从性受多个因素影响,陌生的医院环境以及医护人员、疾病带来的疼痛、输液等各种注射和治疗均会导致患儿出现恐惧心理,从而出现以哭闹、乱动为主的多种不合作的情绪反应。而良好的临床依从性是影响患儿治疗以及预后的关键因素。家庭支持在患儿康复训练中的作用已经证实,徐怡等[12]研究显示,家庭康复护理可促进患儿临床护理依从性提高。本研究也显示研究组患儿康复训练依从性高于对照组,提示家庭支持下目标干预可提高周围神经损伤患儿的康复训练依从性。儿童的语言、思维尚未发育完全,在临床中还难以正确表达自己的感觉和想法,且受医院环境的影响,恐惧促使部分患儿拒绝表达自己的感觉,此时患儿对家属的依恋感会增强,在康复干预中由家属作为康复训练的主要实施者,更利于训练的顺利实施；父母相对于医护人员更理解患儿的表达,也更容易与患儿交流,对其给予鼓励、表扬可增强其治疗信心,提高其治疗依从性。儿童在治疗过程中受疾病、治疗等因素影响,会产生焦虑、抑郁等负面情绪,甚至部分患儿将住院治疗当作惩罚,进一步加重其负面情绪[13]。本研究显示,干预后两组患儿负性心理状态评分均显著降低,且研究组低于对照组(P<0.05),提示家庭支持下目标干预可改善患儿心理状态。相比于对照组,研究组干预以家庭为中心,由医护人员将具体干预方法传授给患儿家属,指导其进行护理,并在干预过程中穿插患儿喜爱的动漫,可减少患儿在训练中的焦虑、恐惧心理；同时,在儿童排斥训练时,家属的拥抱、亲吻等行为更具有安慰性,可更好的帮助患儿平复情绪。本研究显示,干预1,3个月后两组运动功能评分较干预前均有所升高,且研究组高于对照组(P<0.05),家属护理满意度也显著高于对照组,提示家庭支持下目标干预可促进患儿运动功能恢复,提高家属护理满意度。分析其原因,一方面,相比于对照组,研究组的干预根据患儿临床特点制订针对性的训练计划表,并通过奖惩措施以及家属监督患儿按计划实施,针对性更强,更利于康复；另一方面,将家属作为计划的主要实施者,可帮助家属更好的理解康复计划,给患儿提供更好的帮助和支持,增加其对医护人员的理解支持,从而提高其护理满意度。此外,患儿临床依从性的提高、心理状态的改善也是促进运动功能恢复的重要因素。

综上所述,家庭支持下目标干预可提高周围神经损伤患儿的临床依从性,改善负性心理状态,促进运动功能的恢复,进而提高护理满意度,值得临床推广应用。