泌尿外科腹腔镜老年患者术后并发症分级评估状况分析

韩辉 陈风娇 武海英

相较于传统的开腹手术,腹腔镜手术作为一种新型手术方式,在泌尿外科领域的发展由初期的探查诊断、无功能肾脏切除术、肾囊肿去顶减压术等,之后扩展到泌尿系统肿瘤的治疗,凭借其创伤小、疼痛轻、恢复快等特点,已广泛运用于外科手术,并成为部分疾病治疗的首选[1-3]。但是,随着腹腔镜临床应用范围的扩大,手术的难度也在不断上升,手术相关并发症发生的可能性也在增加。老年群体机体器官功能减退,合并基础疾病者较多,手术治疗并发脏器损伤、感染的概率较其他年龄段多。本研究结合临床实际情况,选取2017年3月至2019年3月我院泌尿外科收治的412例腹腔镜治疗患者为研究对象,借助Clavien-Dindo分级系统[4]行术后并发症的评估,分析影响并发症分级评估状况的因素,旨在为在腹腔镜治疗方面减少、预防术后并发症提供依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组412例,均为腹腔镜手术治疗的老年患者,纳入标准：术前已明确诊断,符合腹腔镜手术指征；未出现远处转移；手术顺利；Clavien-Dindo分级为Ⅰ级至Ⅳa级；年龄≥60岁；患者与家属知情、自愿参与并签署知情同意书。排除标准：术前合并其他脏器、系统严重疾病者；麻醉禁忌证；临床资料不完整；术后并发症≥2个；因自身原因中途要求中断调查研究者。男276例,女136例。年龄60～79岁,平均(69.52±6.46)岁。腹腔镜术式类型：后腹腔镜下肾盂成形术24例,肾囊肿去顶减压术89例,肾上腺腺瘤摘除术49例,根治性肾切除术38例,肾部分切除术42例,前列腺癌根治术19例,精索静脉曲张结扎术27例,肾蒂淋巴管剥脱术12例,膀胱癌根治术32例,肾包膜部分切除术23例,肾癌根治切除术41例,腹腔镜下输尿管松解、腹膜后淋巴结清扫等16例。本研究遵循伦理学原则,经医院伦理委员会审核批准。

1.2 调查方法 查阅病历资料、跟踪随访；由1名专业数据统计分析工作人员结合研究小组要求制定全面、合理的问卷,完成信息采集与数据分析,统计术后30 d内发生的并发症,主要有术后出血、尿路感染、尿潴留、切口感染、腹腔感染、腹膜后血肿、结肠损伤、腹主动脉损伤、吻合口瘘、腹膜损伤、高碳酸血症等,运用Clavien-Dindo分级系统[4]评估并发症。Clavien-Dindo分级系统共分为5级,Ⅲ～Ⅴ级定义为严重并发症,Ⅰ级：偏离术后正常恢复过程但不存在生命危险,需应用降温、镇痛、利尿、止吐、调节电解质平衡与理疗等对症处理,不需内镜、介入、药物等治疗；Ⅱ级：要求应用药物治疗,感染者应用抗生素,全胃肠外营养与输血治疗；Ⅲ级：要求应用外科、放射介入、内镜治疗,其中,Ⅲa级无需全身麻醉,Ⅲb级则需要；Ⅳ级：达到威胁生命程度,要求ICU处理,其中Ⅳa级为单脏器功能不全,Ⅳb级涉及多脏器功能不全；Ⅴ级：死亡。

1.3 统计学处理 采用SPSS22.0统计学软件,泌尿外科腹腔镜治疗的老年患者术后并发症Clavien- Dindo分级采用一般描述性分析。

2 结 果

412例中有69例发生术后并发症,发生率为16.75%,其中切口感染居首位,腹膜损伤、术后出血为其次。Clavien- Dindo分级评估结果显示,19例为Ⅰ级,30例为Ⅱ级,13例为Ⅲa级,4例为Ⅲb级,3例为Ⅳa级,见表1。

表1 术后并发症Clavien- Dindo分级

3 讨 论

3.1 泌尿外科腹腔镜老年患者术后并发症分级评估状况 有调查数据显示,腹腔镜术后并发症发生率达14%～22%,泌尿外科术后约为5%～22%,在一定程度上不利于疾病预后,影响围术期康复质量,加重患者、家庭、社会负担,降低生活质量[5-7]。作为衡量外科手术安全性的一项重要指标,临床并发症的定义、分级标准尚未统一,这就为并发症的横向比较增加了困难,Clavien-Dindo并发症分级系统于2004年制定,2009年经改良发展为并发症严重程度评估与衡量,是较为可靠、客观的标准,对导致并发症原因分析与处理措施的选择具有参考价值,为不同类型手术的比较提供了有利条件[8]。雷建国等[9-10]在研究中提到,腹膜感染、术后出血、切口感染、尿潴留、腹膜损伤等为泌尿外科腹腔镜手术后常见并发症。顾朝辉等[11]曾在研究中表明,泌尿外科行腹腔镜手术的老年患者安全隐患因素较多,并发症发生率约达24%。

本研究术后并发症发生率为16.75%(69例),其中,切口感染15例(21.74%),占比最多,腹膜损伤、术后出血分别9例(13.04%)。对术后并发症的Clavien-Dindo分级评估结果显示,Ⅱ级30例(43.48%),发生率最高,主要为切口感染、腹膜损伤、尿路感染、腹膜后血肿等；Ⅰ级为19例,Ⅱ级30例,Ⅲa级级13例,Ⅲb级4例,Ⅳa级3例,未出现Ⅳb级及V级。评估术后并发症Clavien-Dindo分级,对完善术前准备,优化围术期护理质量,进一步保障患者安全发挥积极意义。利用Clavien-Dindo分级评估的优势,客观反映并发症的严重程度,及时发现导致其发生的危险因素,提早预防、干预。

3.2 泌尿外科腹腔镜术后Clavien-Dindo状况影响因素分析 腹腔镜手术过程中气腹压力若过高,经血液、组织吸收的CO2过多,若手术持续时间长,易并发高碳酸血症,重者导致生理功能紊乱、重要脏器的损伤,增加术后并发症的发生率。术中出血量多(超过200 ml)、术中出现并发症的患者术后较易出现腹膜损伤、腹膜后血肿、术后出血等并发症。刘馨等[12]研究显示,老年患者手术与麻醉的耐受能力差,尽管腹腔镜手术创伤小、痛苦轻,但术中难免会出现出血量较多,此时周围组织解剖层次不易观察,加大手术难度,使副损伤与并发症概率增加。合并糖尿病、心肺疾患的患者术后易出现戳孔出血,诱发切口、泌尿系统的感染,这是因为,老年患者身体机能均有不同程度的衰减,若合并基础性疾病,机体免疫力降低,术后创口愈合能力较差,此外,老年患者对围术期健康宣教知识的理解与掌握能力不佳,自我护理能力较差,在一定程度上增加了患者术后切口护理难度,护理人员可借助视频、宣传手册等方式,清晰直观地强化患者的疾病认知能力,提高其自我护理能力。还应加强营养支持,适当锻炼,尽早识别与处理并发症,发现异常,及时报告医师。

综上所述,老年泌尿系统腹腔镜手术术后并发症Clavien-Dindo分级以Ⅱ级多见,术前,术者应综合考虑患者身体状况、治疗情况,积极做好围术期治疗护理,最大程度地减少引起并发症的危险因素。