颈动脉斑块灰阶中位数与脑血管常见危险因素的关系

周 婷 叶思婷 孟令萃 张建兴

（广州中医药大学第二附属医院总院超声科，广东 广州 510120）

世界卫生组织调查显示，心肌梗死与脑卒中等心脑血管疾病在全球人口死因顺序中居第1位[1]，其中颈动脉斑块的形成及其发展与脑卒中的发生关系密切，因此许多临床试验都将颈动脉斑块的评价作为预测脑卒中的替代指标[2-4]，并且相关病理显示，大多数脑血管意外的发生基础是不稳定型斑块即易损斑块[5]。

临床中，二维超声作为颈动脉斑块评价的首选方法，常通过主观评价斑块的回声评价斑块的易损性，如斑块呈低回声，考虑其为易损斑块。随着超声技术的迅猛发展，实时三维超声成像的出现让定量评价斑块回声成为了可能。初步研究发现，应用三维探头采集斑块图像，并运用配套的斑块定量分析软件（vascular plaque quantif ication，VPQ）计算分析得到的斑块灰阶中位数值（gray-scale median，GSM）可定量评估斑块回声强度，且有研究指出GSM值与斑块的组织学成分具有很好的一致性，可以定量反映斑块的易损性[6]。因此，本文拟讨论GSM值与各常见脑血管危险因素的关系，评估哪类人群处于易发生缺血性脑卒中的高危状态，以期为颈动脉斑块的防治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年7月至2019年10月广东省中医院门诊及网络招募的91例均经超声检测证实颈动脉粥样硬化斑块患者作为研究对象，年龄44～73岁，平均年龄（61.2±9.52）岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合颈动脉斑块诊断且无严重心脑血管事件史；②临床资料齐全。排除标准：①颈动脉狭窄＞50% ；②曾患心肌梗死、脑血管意外、严重创伤或行重大手术者、严重心肝肾等疾病患者；③部分斑块由于位置及回声失落的原因，导致VPQ软件无法正确计算具体GSM值者。

1.3 评价指标 高血压病定义为患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药。或在未使用高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg。血脂异常的标准参照中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[7]，总胆固醇≥5.8 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≥3.12 mmol/L，三酰甘油≥2.25 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＜1.08 mmol/L，符合以上项目之一。糖尿病定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血红蛋白＞6.5%，餐后2 h血糖或任意时间的随机血糖≥11.1 mmol/L。吸烟的界定参照文献标准[8]：吸卷烟每日≥1支，连续或累计吸烟≥6个月。

1.4 仪器 采用 Philips iU Elite彩色多普勒超声诊断仪，配备 VL13-5三维全容积高频探头及QLAB软件，探头频率5～13 MHz。

1.5 方法 将探头轻置于受检者颈部，启动3D模式后探头开始扫描，并脱机应用软件在 VPQ模式下，然后对每枚斑块按系统步骤进行分析，包括斑块开始的切面设置为起始帧、斑块最大切面设置为关键帧，斑块消失的切面则设置为结束帧，当描迹不满意时则手动描迹，系统将显示GSM等参数（见图1、2）。

1.6 统计学方法 采用 SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，计数资料以（）表示，正态分布资料组间比较用独立样本t检验，非正态分布资料组间比较用秩和检验，以及应用多元线性回归进行多因素分析以探讨颈动脉斑块体积与各因素间的关系，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间斑块GSM的比较 纳入的91例患者颈动脉斑块GSM平均为（59.36±19.69），其中伴随有高血压、高血脂及糖尿病的受检者斑块GSM值低于正常组，两组斑块GSM比较有统计学意义，P＜0.05。是否有吸烟史的两组受检者GSM值比较差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 各组间斑块GSM的比较（）

表1 各组间斑块GSM的比较（）

2.2 斑块GSM的多元线性回归 将上述单因素中有统计学意义的参数纳入多元线性回归分析，以斑块GSM为因变量，以高血压、高血脂、糖尿病作为自变量，结果发现高血脂、高血压是斑块GSM值的独立影响因素。见表2。

表2 斑块GSM与常见脑血管影响因素的多元线性回归分析

图1 三维超声探头采集的图像

图2 利用VPQ软件后计算后得到GSM等数据界面

3 讨论

近年来，国内外的流行病学资料表明[9-10]，缺血性脑卒中已成为常见的致死率、致残率较高的老年性疾病。颈动脉斑块形成是预测缺血性脑卒中发生的重要指标之一[11]。颈动脉斑块根据其是否稳定可分为稳定斑块和易损斑块两种类型。相较于巨大斑块引起颈动脉严重狭窄或闭塞导致脑部血液供给不足的情况，易损斑块破裂形成的血栓及斑块破裂后导致脑部血管局部栓塞为更危险的发病机制，也就是说，评价斑块稳定性具有重要的临床意义[12-14]。

目前，临床及患者本身都很重视斑块稳定性的评价，常规二维超声作为评价颈动脉斑块的首选方式，可提供颈动脉斑块的大小、回声高低等大体信息。斑块回声高低与其稳定性密切相关，在临床工作中，常常通过主观评价斑块回声等信息推断斑块的稳定性。临床中致力于寻找一种可全面评价斑块回声的方法，有学者[15]采集患者斑块的二维超声图片后，用Photoshop等软件定量测出斑块回声强度的具体数值，尝试通过此种方法来得到斑块回声的定量数据。随着超声技术的迅猛发展，实时三维超声成像的价值受到了广大临床工作者的肯定。三维颈动脉超声是利用三维探头采集图像，全面获取斑块信息后，运用机器配备的VPQ软件定量分析斑块信息，通过计算得出斑块回声的具体数值，即GSM等定量参数，从而对斑块进行定量分析。有学者报道[14]，GSM值是预测斑块破裂风险的一种新方法，越低则说明斑块越不稳定，其数值高低能有效评价斑块的组成成分。斑块的组成成分一般包括脂核、纤维组织、钙化组织等，其中钙化成分为主的斑块回声较强，GSM值最高，斑块最稳定，纤维成分为主的斑块其次，坏死脂核部分或内出血的斑块回声更低，GSM值最低，斑块稳定性越差，脑卒中的风险越大[16]。

在过去关于颈动脉斑块的研究中[17]，众多学者将重点放在各因素对斑块大小或颈动脉狭窄程度的研究中，探讨斑块回声定量指标与其影响因素的文献较少。本研究试图探讨脑血管常见因素与三维超声测量的GSM之间的关系。本研究中单因素分析结果显示，GSM与高血压、高血糖及高血脂有关，多元线性回归结果显示GSM仅与高血压、高血脂情况有关，也就是说合并高血压及高血脂的患者颈动脉斑块GSM更低，斑块相对更不稳定。高血压是公认的颈动脉斑块危险因素，主要是通过血流动力学的改变诱发内皮细胞损伤，同时有学者证实其影响斑块易损性的原因主要是高血压增加斑块内出血及溃疡的发生率[18]，前文也提到过斑块内出血的成分越多，GSM值越低。本研究结果还显示，高血脂患者斑块GSM值也相对更低，其主要原因是低密度脂蛋白等是诱导血管损伤和动脉粥样硬化疾病发展的主要介质[19]，可加速血小板聚集并促进泡沫细胞的形成，增加斑块内脂质含量，逐步形成以血脂核为主要组成成分的易损斑块[20]。高血脂组患者斑块内的成分中以脂质为主，因此GSM值相对更低。另外，本研究结果显示吸烟与GSM无关，可能与研究对象的选取及生活习惯等不同有关，也可能是吸烟主要影响斑块的大小，而不是斑块的易损性。关于糖尿病对颈动脉斑块易损性的影响目前尚无定论[21]，需要更多大样本的研究。本研究尚存在一些不足，收集病例较少，未来将进一步扩大病例数量，进一步分析颈动脉斑块GSM与血脂各参数（包括低密度脂蛋白、总胆固醇）的相关性等。另外，在收集病例过程中，三维超声测量GSM时，部分颈动脉斑块由于钙化声影的影响或者斑块位置过高导致探头无法很好放置的情况下，会导致VPQ软件无法顺利计算GSM值，该部分病例在本研究中已经剔除。

综上所述，伴随高血压及高血脂状态的颈动脉斑块GSM值更低，斑块的稳定性更差，属于缺血性脑卒中的高危人群，临床中应该特别重视血压及血脂的调控，减少缺血性脑卒中的发生概率。另外，三维超声可多层断面分析颈动脉斑块，利用内置VPQ软件可客观定量分析斑块的具体回声强度，弥补了以往完全主观评价斑块回声高低的劣势，该技术作为一项无创方法，在临床应用方面具有可行性，但进一步的结论尚需更大样本研究验证。