低年龄段急性心肌梗死与血同型半胱氨酸、D-二聚体的关系探讨

刘海燕，吴其明，宋毓青，杨 柳

急性心肌梗死(AMI)是临床常见的危重症，其病因主要为动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄或粥样斑块破裂形成血栓造成冠状动脉闭塞，从而引起心肌缺血坏死，病情凶险，死亡率高[1-2]。近年来，急性心肌梗死发病的年龄趋于年轻化，因此，研究低年龄段急性心肌梗死的病因具有重要临床意义。研究证实，同型半胱氨酸(Hcy)与血管性疾病密切相关，高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化发生的独立危险因素[3-4]。同时，当有血栓形成或者继发纤溶亢进时，血浆中D-二聚体(D-dimer)浓度升高，故认为D-二聚体是血液高凝及血栓形成的标志物[5-6]。但是到目前为止，Hcy、D-二聚体在低年龄段急性心肌梗死的相关研究及报道并不多。本研究检测急性心肌梗死的低年龄段病人及非急性心肌梗死的低年龄段病人Hcy、D-二聚体水平，研究其与低年龄段急性心肌梗死的关系，为研究低年龄段急性心肌梗死的发病机制提供科学依据。

1资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2017年7月在北京地坛医院心内科住院的急性心肌梗死病人90例作为观察组，同时收集同期非急性心肌梗死病人90例作为对照组。

1.2 纳入标准 观察组病人符合中华医学会心血管分会与2010年修订的急性心肌梗死的诊断标准；对照组病人排除急性心肌梗死；年龄<60岁。

1.3 排除标准 良性、恶性肿瘤，近期重大外伤、手术史病人；急慢性感染病人；严重肝、肾、心功能不全病人；出血及血栓疾病，如肺栓塞、深静脉栓塞等疾病、弥漫性血管内凝血病人；重度贫血及营养不良等病人。

1.4 研究方法 病人入院后，记录病人既往病史即有无高血压、糖尿病和脑血管疾病、肝病等；检测血常规、血生化、血脂、Hcy、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体、血尿酸(UA)、血钙。所有检查均由北京地坛医院检验科专业人员完成。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组在年龄、体质指数(BMI)、糖尿病、高血压、脑血管疾病方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组男性、吸烟比例比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组Fib、LPa、UA、Hcy、D-二聚体、血钙浓度水平分布情况 观察组Hcy浓度为 16.57(10.94，22.21)μmol/L，D-二聚体浓度为0.34(0.20，0.48)mmol/L，血钙为2.14(2.10，2.18)mmol/L，Fib浓度为295(249，341)mmol/L，脂蛋白a(LPa)浓度为14.7(2.55，26.85)mmol/L，UA浓度为331(277，385)μmol/L。对照组Hcy浓度为 13.76(10.73，18.65)μmol/L，D-二聚体浓度为0.24(0.18，0.40)mmol/L，血钙为2.27(2.21，2.32)mmol/L，Fib浓度为283(258，325)mmol/L，LPa浓度为13.35(7.60，29.13)mmol/L，UA浓度为338.5(283.75，424.25)μmol/L。根据对照组观察指标的四分位数进行分级，统计病人分布情况。单因素分析结果显示，两组Fib、LPa、UA分布比较差异无统计学意义(P>0.05)，Hcy、D-二聚体、血钙浓度水平分布比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2～表4。

表2 两组Fib、LPa水平分布情况 单位：例

表3 两组UA、Hcy水平分布情况 单位：例

表4 两组D-二聚体、血钙水平分布情况 单位：例

2.3 低年龄段急性心肌梗死的多因素分析 根据单因素分析结果，将Hcy、D-二聚体、血钙纳入Logistic回归模型进行多因素分析，同时纳入性别、年龄、吸烟、BMI、糖尿病、脑血管疾病、高血压以调整OR值。多因素分析的结果显示，血钙<2.27 mmol/L、Hcy>10.73 μmol/L是低年龄段心肌梗死的独立危险因素。详见表5。

表5 低年龄段急性心肌梗死的多因素分析

2.4 Hcy水平预测低年龄段急性心肌梗死的价值 以Hcy<10.73 μmol/L、10.73～<13.76 μmol/L、13.76～18.65 μmol/L为截断值，对低年龄段急性心肌梗死的预测价值均小于0.7，相对较低。以Hcy>10.73 μmol/L为诊断标准时，其诊断在低年龄段急性心肌梗死的灵敏度为87.85%，特异度为24.4%，阳性预测值53.75%，阴性预测值66.7%，正确率56.1%，Youden指数为12.2%。详见表6、表7。

表6 Hcy诊断急性心肌梗死低年龄段组的结果

表7 Hcy预测低年龄段急性心肌梗死的临床价值

3 讨 论

Hcy是含硫氨基酸的代谢产物，在1953年首次报道与动脉粥样硬化相关，经证实在Cebus猴的饮食中加入甲硫氨酸导致胆固醇水平降低和实验性动脉粥样硬化的抑制[7]。血浆Hcy升高可以影响急性心肌梗死病人经皮冠状动脉介入的短期疗效，也是急性心肌梗死病人30 d心血管事件的独立预测因子[8]。已有大量研究表明，血浆Hcy升高可导致动脉粥样硬化，是动脉粥样硬化的危险因素之一，故与心血管疾病及心脏事件相关[9]。同时大量研究表明，Hcy水平与心脏疾病发生风险呈正相关，且暂时未发现正常下限。Veeranna等研究发现，血浆 Hcy>15 μmol/L对冠心病事件有预测作用[OR=2.22，95% CI(1.20，4.09)，P=0.01][10]。研究表明，Hcy对全因死亡率的预测性临界值为17.67 μmol/L。同时有研究表明，高Hcy水平与50岁以下急性心肌梗死和多支血管病变有关[9]。本研究结果显示，观察组Hcy分布与对照组比较差异有统计学意义，Hcy值越高越易引起急性心肌梗死，Logistic回归分析结果也提示Hcy水平与低年龄段急性心肌梗死事件呈正相关，且Hcy>10.73 μmol/L是低年龄段心肌梗死的独立危险因素，与文献[10]报道一致。

心肌梗死是斑块脱落、破裂导致血栓形成、血液高凝进而堵塞冠状动脉，导致冠状动脉急性缺血坏死而导致的心脏疾病。机体发生血栓性疾病常有继发性纤溶亢进，D-二聚体升高，预示着体内血栓形成及溶解[11]。Fib参与血栓在冠状动脉的形成和发展，是反映血栓状态一个指标，也是急性冠状动脉事件的独立预测因子之一。相关研究表明，Fib参与了心肌梗死发生过程，是心肌梗死事件发生的独立危险因素。病人血浆中Fib浓度明显升高，对于早期急性心肌梗死诊断、治疗及预后具有重要预测作用[12]。有研究表明，急性心肌梗死组Fib水平和死亡率之间没有独立相关性[13]。目前引起这方面差异的原因仍在探索，考虑与血样采集时已应用抗凝药物有关。同时，血栓形成需要消耗钙离子，本研究表明血钙值越低，急性心肌梗死发生可能性越高，多因素分析显示血钙<2.27 mmol/L是低年龄段心肌梗死的独立危险因素。

国内外已有多项临床试验证实，高尿酸血症与冠心病发病及死亡有密切关系。研究表明，高尿酸血症多会产生血脂异常、糖尿病、高血压、冠心病等并发症，并相互作用，所以高尿酸血症是导致急性心肌梗死的因素之一。近年来，国外相关研究发现，高Hcy与高尿酸血症二者相互影响[14-15]。

综上所述，血浆Hcy、D-二聚体是低年龄段急性心肌梗死的独立危险因素，检测Hcy、D-二聚体水平或可成为评估和预测低年龄段急性心肌梗死重要指标。