危重病人经腋静脉置入中心静脉导管准确性与安全性的Meta分析

汤曼力，刘 娟

中心静脉置管是危重病人救治过程中常用的临床技术，它的实施为危重病人建立了重要的静脉通路。危重病人可经此通路进行输液、化疗、肠外营养以及测量中心静脉压等重要治疗[1]。中心静脉导管常见的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉等，其中锁骨下静脉穿刺最为常见，但其穿刺失败率达8%～19%[2]。新英格兰杂志的Haire等[3]指出应采用更为安全的中心静脉置管方法。近年来经腋静脉置入中心静脉导管引起了许多学者的关注，主要是因为腋静脉有着解剖位置固定且表浅、位于胸廓外、远离胸膜顶以及有肋骨屏障等显著优势，可有效减少血管损伤、气胸、导管异位等并发症的发生，且便于维护护理，还可增加病人的舒适度[4]。关于中心静脉导管穿刺的最佳位置仍存在许多争议，每种中心静脉导管放置方法都有其自身的优点、风险和并发症。目前关于经腋静脉置入中心静脉导管的报道日益增多，但尚未形成统一结论。因此，本研究将通过Meta分析评价经腋静脉置入中心静脉导管在危重病人应用中的准确性和安全性，以期为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验(RCT)和类试验研究。

1.1.2 研究对象

需要手术或化疗、紧急救治、胃肠外营养、长期输液的各科急危重症病人，年龄、性别不限。

1.1.3 干预方法

试验组经腋静脉穿刺置入中心静脉导管，对照组经锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺置入中心静脉导管。

1.1.4 结局指标

主要结局指标:①一次性静脉置管成功率；②导管相关并发症。

1.1.5 排除标准

①非中、英文文献；②重复发表的文献；③无法获取全文的文献，④未采用盲法及失访率>20%的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、EBSCO、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网及万方医学网等数据库，检索时间均为建库至2019年8月10日。中文检索词为腋静脉、中心静脉置管、危重病人、静脉穿刺、静脉输液、并发症；英文检索词为axillary vein、central venous catheterization、critically ill patients、venipuncture、intravenous infusion、complications。检索式为“axillary vein”AND “critically ill patients” AND “central venous catheterization” “axillary vein” AND “central venous catheterization”“axillary vein” AND “critically ill patients”“axillary vein” AND “central venous catheterization” AND “complications” “axillary vein” AND “venipuncture”“axillary vein” AND “complications”等。采用自由词和主题词相结合的方式，并根据不同数据库特点调整检索式，必要时进行参考文献的追溯。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有不同意见，通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时先阅读文题，在排除明显不相关的文献后进一步阅读摘要和全文确定是否纳入。资料提取内容包括纳入研究的基本信息:研究题目、研究者、年份、国家或地区；研究对象的基线特征和干预措施；偏倚风险评价的关键要素；结局指标。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2位研究人员根据Cochrane协作网偏倚风险评估工具独立对纳入的RCT进行偏倚风险评价。如有不同意见，通过讨论或与第三方协商解决。质量评价根据发生偏倚高低分为A级、B级、C级3个等级。若研究满足所有评价标准,表示发生偏倚的可能性小,文献质量评价为A级；部分满足标准，表示发生偏倚的可能性为中度，文献质量评价为B级；完全不满足标准，发生偏倚的可能性高，文献质量评价为C级。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类变量使用风险比(RR)及95%置信区间(CI) 作为效应统计量。首先通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若P≥0.1，I2≤50%，可认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型；如果P<0.1，I2>50%，说明存在统计学异质性，进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，选择随机效应模型[5]。明显临床异质性进行亚组分析或敏感性分析。Meta分析的检验水准设为 α=0.05，结果以森林图形式呈现。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初检出相关文献795篇[PubMed 211篇、the Cochrane Library 1篇、EBSCO 262篇、CBM 81篇、中国知网63篇，万方医学网177篇],阅读题目和摘要后剔除不同数据库重复发表和明显不符合纳入标准的文献，67 篇进一步阅读全文，选取设计良好的 RCT和类实验性研究，最终纳入8 篇文献,包括2项 RCT及 6项类试验性研究。文献筛选流程及结果详见图1。

图1 文献筛选流程和结果

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚分析评价结果

纳入的8项研究，涉及3 782例病人，其中试验组(腋静脉组)1 971例，对照组1 811例。文献基本特征详见表1，偏倚风险评价结果详见表2。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 一次穿刺成功率

3项[9-10,12]研究评价了中心静脉置管的一次穿刺成功率，各研究间异质性较大(P=0.03，I2=73%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组中心静脉置管的一次穿刺成功率比较，差异无统计学意义[RR=0.93， 95%CI(0.83，1.05)，P=0.25]，详见图2。一次穿刺成功率存在较大异质性，进行亚组分析。将试验组为经腋静脉穿刺、对照组均为经锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，两组的一次穿刺成功率进行比较。共纳入2项研究[9,12]，各研究间异质性可以接受(P=0.79，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，经腋静脉中心置管的一次穿刺成功率低于经锁骨下静脉置管组，差异有统计学意义[RR=0.89， 95%CI(0.79，1.00)，P=0.05]，详见图3。

图2 两组一次穿刺成功率比较的森林图

图3 两组一次穿刺成功率亚组分析比较的森林图

2.3.2 气胸发生率

4项[6,9-10,12]研究评价了中心静脉置管气胸发生率，各研究间异质性可以接受(P=0.25，I2=27%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组中心静脉置管的导管异位发生率比较，差异无统计学意义[RR=0.73， 95%CI(0.22，2.43)，P=0.61]，详见图4。

图4 两组气胸发生率比较的森林图

2.3.3 导管异位发生率

3项[8，10,12]研究评价了中心静脉置管的导管异位发生率，各研究间异质性可以接受(P=0.51，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组中心静脉置管的导管异位发生率比较，差异无统计学意义[RR=1.45， 95%CI(0.73，2.89)，P=0.29]，详见图5。

图5 两组导管异位发生率比较的森林图

2.3.4 动脉损伤发生率

4项[6，9-10,12]研究评价了中心置管的动脉损伤发生率，但郭玲等[10]的研究中两组动脉损伤发生率均为0，故不纳入分析。最终纳入3项研究[6，8，12]，各研究间异质性可以接受(P=0.57，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组中心置管的动脉损伤发生率比较，差异无统计学意义 [RR=0.62， 95%CI(0.26，1.51)，P=0.29]，详见图6。

图6 两组动脉损伤发生率比较的森林图

2.3.5 导管相关血行感染发生率

4项[6-7，11,13]研究评价了中心置管的导管相关血行感染发生率，各研究间异质性可以接受(P=0.11，I2=50%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组中心置管的导管相关血行感染发生率比较，差异无统计学意义[RR=0.69， 95%CI(0.40，1.20)，P=0.19]，详见图7。

图7 两组导管相关血行感染发生率比较的森林图

导管相关血行感染存在较大异质性，进行亚组分析。将试验组为经腋静脉穿刺、对照组均为经锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管两组的导管相关血行感染发生率进行比较，共纳入2个研究[6,11]，各研究间异质性可以接受(P=0.72，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，经腋静脉置入中心静脉导管的导管相关血行感染发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.21， 95%CI(0.07，0.67)，P=0.008]，详见图8。

图8 试验组经腋静脉和对照组经锁骨下静脉置管相关血行感染亚组分析的森林图

将试验组为经腋静脉穿刺、对照组均为经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管两组的导管相关血行感染发生率进行比较。共纳入2个研究[7,13]，各研究间异质性可以接受(P=0.74，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，经腋静脉中心置管的导管相关血行感染发生率与对照组比较，差异无统计学意义[RR=0.98， 95%CI(0.51，1.92)，P=0.96]，详见图9。

图9 试验组经腋静脉和对照组经锁骨下静脉置管相关血行感染亚组分析的森林图

2.4 敏感性分析

采用逐一剔除单个研究方法进行敏感性分析，结果显示研究结果均未发生显著改变，提示结果较稳定、可靠。

3 讨论

经腋静脉置入中心静脉导管为许多危重病人如大面积烧伤、多发伤等病人提供了新的置管途径。烧伤病人烧伤时本能地夹紧双上臂，为腋静脉置管提供了完整的皮肤和部位，便于后期治疗和护理[14]；多发伤病人常因合并四肢骨折、锁骨骨折、骨盆骨折、颈部损伤以及胸部损伤等，经锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉穿刺置入中心静脉导管均存在一定限制[15]，腋静脉置管为其开放中心静脉通路提供了可能。

近年来，经腋静脉置入中心静脉导管术在国内外开展较好，本研究将现有的相关临床试验进行Meta分析，结果显示在危重病人中经腋静脉置入中心静脉导管组的一次穿刺成功率与对照组之间差异无统计学意义，在排除对照组方法学偏倚的亚组分析中，腋静脉组一次穿刺成功率低于锁骨下静脉组，差异有统计学意义。虽然腋静脉位置表浅且固定的解剖特点，而且在超声引导的操作下的静脉置管，腋静脉因不受锁骨阻挡更易实施。但相较于经腋静脉穿刺置入中心静脉导管，大部分置管者对经锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管更为熟悉。希望在之后的临床应用中，经腋静脉穿刺置管的优势得到应用和推广。经腋静脉置入中心静脉导管组并发症包括导管异位、动脉损伤、导管相关血行感染的发生率与其他方式置入中心静脉导管比较差异无统计学意义。在排除对照组方法学偏倚的亚组分析中，腋静脉组导管相关血行感染的发生率低于锁骨下静脉组，差异有统计学意义。这可能与腋静脉穿刺处皮肤平整、易于维护有关[4]。同时腋静脉穿刺部位渗液少，减少穿刺部位护理次数也可降低导管相关血行感染的发生率。

本研究还存在一定的局限性。首先，纳入的研究均未报道分配隐藏和盲法,因此本Meta分析可能存在选择、实施、损耗和测量偏倚，直接影响结果的可靠性。其次，本研究发现各研究间存在异质性,这可能与各研究中腋静脉穿刺方法有关。再次，因为文献数量有限，本研究未对腋静脉解剖定位穿刺及超声引导下穿刺进行亚组分析。此外，本研究中，文献中危重病人的具体疾病未进行具体阐述。本研究纳入的文献数量及质量有限，需在今后纳入更多高质量的研究来评价经腋静脉置入中心静脉导管在危重病人中的准确性和安全性。