吞咽造影检查在吞咽障碍病人康复护理中的应用进展

时丽萍，崔立新

吞咽障碍是指病人不能将食物、水安全、有效地运送到胃内的过程，是脑卒中病人较为常见的功能障碍之一，发生率为19%～81%[1]，导致误吸的发生率超过40%[2]。误吸是脑卒中严重危及生命的症状，如果不及时采取相应措施预防及干预，势必增加护士的工作量及工作风险。吞咽评估是预防误吸的第一步，临床中吞咽功能障碍评估的工具有很多，吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)被视为吞咽障碍检查的理想方法和诊断的金标准[3]，吞咽造影检查是利用胃肠造影机通过 X 线透视动态图像采集来探究吞咽困难的一种检查手段[4],应用这些设备的检查能更直观、准确地评估口腔期、咽期和食管期的吞咽情况,了解吞咽气道保护功能完整情况[5]。吞咽造影检查一般由放射科医师和言语治疗师或主管医生共同合作完成。吞咽障碍病人的康复护理可以从吞咽初筛、洼田饮水试验、吞糊试验加之经验分析及吞咽造影报告着手，给予拔除胃管、开展治疗性进食训练护理。本研究从吞咽障碍病人吞咽造影的检查时机、造影吞咽造影检查的剂型及浓度选择、检查体位姿势、报告分析方面研究在康复护理中的应用进行了总结，为提高病人诊断的精准性及康复治疗与护理提供可靠依据。

1 吞咽造影检查在吞咽障碍疾病中的应用现状

吞咽是一系列复杂的、高度协调的肌肉运动的结果[6-8]，导致吞咽障碍的疾病包括神经系统疾病、颅脑外伤、退行性变、全身系统疾病、肿瘤、传染病、心理疾病等[3]，吞咽造影检查是一项吞咽评估检查方法，适应于所有可疑吞咽障碍的病人，尤其是神经系统疾病所致的吞咽问题，神经内科、外科脑损伤病人多采用此项检查判断吞咽障碍，准确评估病人吞咽功能，进而排除有无误吸风险，特别是对隐匿性误吸的检出。黄梦等[9]对66例帕金森病人进行洼田饮水试验和吞咽造影检查比对，洼田饮水试验阳性率12.1%，吞咽造影检查检出吞咽障碍43例(65.2%)，误吸23例(34.8%)，其中隐性误吸15例(22.7%)，从病人吞咽障碍及误吸的检出率分析中，吞咽造影检查明显高于洼田饮水试验，主要区别就是在隐性误吸的检出。有研究报道，洼田饮水试验对误吸有20%～40%的漏诊率[10]。除脑损伤疾病，国外的调查资料显示，各种头颈部疾病手术或放疗后吞咽功能障碍的发生率也很高[11]，尤其是鼻咽癌放疗后吞咽障碍发病率为60.2%[12]；食管性颈椎病也会出现一定程度的吞咽障碍，临床中因认识不足致误诊率高达80%～90%[13]；老年人因衰老机能退变等因素导致的吞咽障碍更不容忽视。有研究显示，65岁以上的老人吞咽功能衰退最为严重，吞咽时间延长[14]。李雪飞[15]在76例食管疾病行造影检查中发现，有43例吞咽障碍病人，其中同时伴有食管气管瘘者5例；万桂芳等[16]对气管切开病人的造影结果进行分析发现，气管切开并吞咽障碍病人误吸发生率较高，且佩戴说话瓣膜后误吸程度得到改善，应用吞咽造影检查可提高气管食管瘘的检出率。关国定等[17]在精神病病人吞咽功能影像学特点研究中表明该精神病病人除外食管器质性病变，精神症状所引起的错觉为主要因素。以上种种疾病显现吞咽障碍病人都适宜吞咽造影检查来排除误吸风险，在临床中对于年龄65岁以上、可疑吞咽障碍病人，包括气管切开或是既往气管切开已封管者，尤其是反复出现不明发热的病人，必须进行入院24 h吞咽障碍筛查与复查吞咽造影检查并及时跟进吞咽功能。若充分怀疑有吞咽风险，且病人能达到坐位30 min以上无烦躁或不配合行为，即可进行吞咽造影检查排除吞咽误吸性肺炎隐患。

吞咽造影检查对口咽期的吞咽障碍被认为是“金标准”，但从咽喉部的结构及食物残余物精准度上来讲，纤维内镜吞咽功能检查(FEES)更直观准确，它具有能评估食团质地改变后对吞咽困难治疗有效性等优点[18]。吞咽造影检查可以直观、实时观察吞咽过程，不仅对病人吞咽障碍致误吸及食管瘘等的风险预知，准确排除器质性病变，同时护士也可以更好地参与到检查中去，为病人选择有效的干预或治疗措施，能够指导病人安全有效地吞咽。

2 吞咽造影的检查时机

吞咽造影检查虽然是诊断吞咽障碍的金标准，在进行此项检查前必须进行吞咽障碍的初筛及评估，考虑到X射线的辐射问题，确立吞咽造影检查时机需要慎重考虑。临床中的吞咽评估方法多以有无呛咳等症状来间接判断误吸，对于隐性误吸风险则必须进行吞咽造影检查进行排查；其次，对于鼻饲病人需要拔除鼻饲管或开始经口进食的病人，将吞咽评估与进食选择有机结合，尤其是运用吞咽造影检查这一金标准技术直接指导拔管时机[19]，国外研究也证明，吞咽造影检查结果是确定病人能否进行经口进食的标准之一，对提高病人拔管率、降低吸入性肺炎发生率、改善病人营养问题等方面提供了可行性护理方案[20]。因此，吞咽造影检查要求护理评估全面准确，把握好检查时机。

3 吞咽造影检查造影剂剂型及浓度

消化道常用造影剂有硫酸钡、泛影葡胺、碘海醇，研究表明，这几种造影剂的选择在吞咽造影检查无统一标准[21-23],而且不同造影剂的渗透性误吸的发生率差异无统计学意义[24]。但是窦祖林等[25]在视频吞咽造影检查中使用不同造影剂的对比研究中得出硫酸钡悬液口服时异味感强，吸入支气管及肺内不易咳出或吸收； 泛影葡胺味苦，病人不易接受，也易引起胃肠道不适，容易诱发腹泻及腹痛。目前吞咽造影检查采用的造影剂是改良的钡剂或碘剂，将造影剂与增稠剂配制成不同浓度的饮品，这样能够增加流体饮品的黏稠度、降低其流动性，是延长流体饮品吞咽时间、降低吞咽安全风险[26-27]的同时便于在影像下更直观地观察病人有无误吸及环咽肌开放的情况。国际吞咽功能障碍病人膳食标准化委员会(The International Dysphagia Diet Standardization Initiative，IDDSI) 给出了食品质构的检测方法和食品质构调整指导原则，并将可食食物划分为食物和饮品两种类别8个等级(0～7级) ，其中饮品划分为0级稀薄型、1级轻微稠型、2 级稍微稠型、3级中度稠型和4 级高度稠型[28]，临床中根据吞咽初筛的前提下具体配置不同浓度的造影剂，多数情况下配置成轻微稠型(稀流食)、稍微稠型(花蜜状)、中度稠型(蜂蜜状或类布丁状)，同时还要兼顾增稠剂的成分及配置时间等因素。有研究表明，增稠剂的类型、组成成分和用量，被增稠介质质构特性、唾液、烹制温度、烹制后放置时间等均可影响增稠流体的质构特性[29]。吕治宏[30]研究表明，食物配置时间对吞咽的影响较小，主要与增稠剂的种类成分有关，从个人经验而言，配置后静置10 min左右增稠效果较明显。指导病人吞咽造影检查进行时对饮品浓度从稀—中稠—浓稠度顺序或是其他顺序，目前没有明确的标准与研究，多数是根据病人吞咽困难的程度从易到难的顺序进行，这样一方面减轻病人的心理压力，另一方面也可以减少造影检查出现误差的因素，从而提高检查的准确性。

4 吞咽造影检查的体位及姿势

在常规吞咽造影检查时要求病人进行正面及右侧站立位或坐位等体位变换，正面观可以清晰查看会厌及梨装窝残留情况，侧面观可动态观察唇闭合，口腔控制、运送功能，吞咽启动，鼻、口咽反流，会厌谷、梨状窦食物残留，咽蠕动，喉上抬，误吸、渗漏，咳嗽反射和环咽肌松弛/开放等[3,31-32]。通过对上述情况准确描述可以对吞咽障碍病人定性分析，从而为康复治疗与护理提供可靠依据。黄金英等[33]在吞咽造影时给予病人正侧位采取30°、45°、60°、80°体位。研究发现这4个角度的卧位体位为最佳进食体位，Park等[34]的研究中也表明斜45°体位行吞咽造影，既能减少病人造影时的误吸，又有效观察病人的吞咽功能。根据吞咽造影检查结果直接指导病人进食体位及姿势的调整，不仅缩短了临床评估流程，而且降低了病人误吸风险，改善了病人的依从性。

5 吞咽造影检查报告分析

吞咽造影检查的分析方法主要为定性和定量分析，戴萌等[35]在吞咽造影的分析进展中表示，定性分析更容易为临床服务，它可以直观地分析出病人误吸发生的原因，指导临床进行误吸分级，帮助护理人员制定个体化的进食训练方案和针对性护理干预防范措施，严格按照饮食级别进行食物的选择，从而降低了吸入性肺炎的发生率，同时提高了病人康复治疗的依从性。

吞咽造影检查结果分析的准确性要求病人的配合程度，主要是对造影人员的技术水平及专业素质要求较高。吞咽障碍的康复是跨学科多专业的团队工作，康复护士的能力培养也应有高度要求。杨文爽等[36]的研究中特别强调国内要培养吞咽障碍护理专家 ，在临床能快速、准确识别吞咽障碍的临床特征，从简单的吞咽障碍病人的安全进食管理逐步拓展至营养、水化状态、口腔卫生及社会心理等方面的管理，提高吞咽障碍相关能力。

6 小结

综上所述，吞咽造影作为评价吞咽功能的金标准，在临床护理中显现出的价值是可观的，康复护理的发展需要培养吞咽专科护士，从影像学等领域的分析中开拓护理的科研领域。