肠造口周围皮肤并发症发生影响因素的系统评价

刘莺歌，曹秋君，吴 燕

肠造口术是结直肠疾病治疗过程中的一种常用手术治疗方式。在改善和促进病人康复的同时，肠造口的存在也对病人生活产生消极影响。其中肠造口周围皮肤并发症(peristomal skin complications，PSCs)作为最常见的造口问题，会降低病人造口护理自信心，增加护理难度，加重经济负担，从而降低病人生活质量[1]。PSCs的发生是病人基础疾病和健康状态、造口本身状态、护理技能和指导等多方因素共同作用的结果，影响因素众多。明确影响PSCs发生的因素是做好其预防和护理的前提条件和基础，是制定预防和处理策略的重要参考和依据。针对PSCs影响因素的研究较多，但由于不同研究者关注的侧重点不同，单篇研究中涉及的PSCs影响因素较少，导致所有可能影响因素在不同研究间的分布较为分散，使临床护理者和研究者在快速全面了解PSCs影响因素时存在一定难度。目前还没有文献对PSCs发生影响因素进行系统整理和分析。本研究采用系统评价的方法，系统检索国内外关于PSCs发生影响因素的原始研究，对现有研究中涉及的影响因素进行系统总结和归纳分析，旨在为PSCs预防及护理提供全面、快速的参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 文献纳入标准

①研究对象:肠造口病人(年龄≥18岁)；②研究类型:随机对照试验(RCT)、类实验性研究、病例对照研究、队列研究(包括前瞻性和回顾性)、横断面研究；③暴露因素:所有可能与PSCs发生相关因素；④结局指标:PSCs发生率。

1.1.2 文献排除标准

①重复发表的文献(保留最全面的一篇)；②非中、英文文献；③总体分析肠造口并发症但无法单独提取PSCs相关资料的文献。

1.2 文献检索策略

以“肠造口/造口，并发症/周围皮肤并发症/粪水性皮炎/刺激性皮炎/潮湿相关性皮炎/过敏性皮炎/毛囊炎/机械性损伤/真菌感染/坏疽性脓皮病/肉芽肿，危险因素/因素/影响因素/相关因素”为中文检索词；以“enterostomy/ostomy*/ileostomy/colostomy/intestinal stoma/stoma，complication/ostomy-related problem/peristomal moisture-associated dermatitis/irritant dermatitis/allergic contact dermatitis/fungal/candidiasis infection/mechanical injury/folliculitis/granulomas/pyoderma gangrenosum，factors/risk factor*”为英文检索词，采用主题词与自由词结合的方式检索the Cochrane Library、JBI、中国生物医学文献数据库(CBM)、 知网、万方、Web of Science、PubMed、CINAHL中关于PSCs影响因素的文献。检索时限均为建库至2019年8月31日，语言限定为中文、英文，同时追溯相关文献中的参考文献进行补充。以PubMed为例，具体检索策略如下。

#1 (enterostomy OR ostomy* OR ileostomy OR colostomy OR intestinal stoma OR stoma)

#2 (complication* OR ostomy-related problem*)

#3 (factors OR risk factors)

(((enterostomy[Title/Abstract]OR ostomy*[Title/Abstract]OR ileostomy[Title/Abstract]OR colostomy[Title/Abstract]OR intestinal stoma[Title/Abstract]OR stoma[Title/Abstract])) AND (complication*[Title/Abstract] OR ostomy-related problem*[Title/Abstract])) AND (factors[Title/Abstract]OR risk factors[Title/Abstract])

1.3 文献筛选

由2名研究者独立进行文献检索，将在数据库检索到的文献导入NoteExpress软件建立文献数据库。通过查重剔除重复文献，通过阅读标题和摘要进行文献初筛，再通过阅读全文复筛，排除不符合纳入标准的文献。如有分歧，由第3名研究者仲裁或由研究小组商议决定是否纳入。

1.4 文献质量评价

1.4.1 文献质量评价工具

采用2016 年澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心对RCT、横断面研究、类实验性研究、病例对照研究、队列研究的系列真实性评价工具[2]分别对纳入的RCT、横断面研究、类实验性研究、病例对照研究、队列研究进行质量评价。质量评价工具包含不同的条目，每个条目有“是”“否”“不清楚”“不适用”4个选项。

1.4.1.1 澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心对RCT的真实性评价

包括13个条目:①是否对研究对象真正采用了随机分组的方法；②是否做到了分配隐藏；③组间基线是否有可比性；④是否对研究对象实施了盲法；⑤是否对干预者实施了盲法；⑥是否对结果测评者实施了盲法；⑦除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同；⑧随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访；⑨是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析；⑩是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评；结局指标的测评方法是否可信；资料分析方法是否恰当；研究设计是否合理？在实施研究和资料分析过程中是否有不同于RCT之处。

1.4.1.2 澳大利亚JBI循证卫生保健中心对横断面研究的真实性评价

包括8个条目:①是否清晰界定了研究对象的纳入标准；②是否详细描述了研究对象及研究场所；③是否采用标准、有效、可信的方法测评暴露因素；④是否采用了客观、标准的方法测评健康问题；⑤是否明确了混杂因素；⑥是否采取措施控制了混杂因素；⑦是否采用了有效、可信的方法测评结局指标；⑧资料分析方法是否恰当。

1.4.1.3 澳大利亚JBI循证卫生保健中心对类实验性研究的真实性评价

包括9个条目:①是否清晰阐述了研究中的因果关系；②组间基线是否具有可比性；③除了要验证的干预措施之外，各组接受的其他措施是否相同；④是否设立了对照组；⑤是否在干预前后对结局指标实施多元化测量；⑥随访是否完整？如不完整，是否报道失访并采取措施处理失访问题；⑦是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评；⑧结局指标的测评方法是否可信；⑨资料分析方法是否恰当。

1.4.1.4 澳大利亚JBI循证卫生保健中心对病例对照研究的真实性评价

包括10个条目:①病例组与对照组除是否患有该疾病外，其他因素是否具有可比性；②病例组与对照组的匹配是否恰当；③是否采用相同的标准招募病例组和对照组；④是否采用标准、有效、可信的方法测评暴露因素；⑤是否采用相同的方法测评病例组和对照组暴露因素；⑥是否考虑了混杂因素；⑦是否采取措施控制了混杂因素；⑧是否采用标准、有效、可信的方法测评结局指标；⑨暴露时间是否足够长；⑩资料分析方法是否恰当。

1.4.1.5 澳大利亚JBI循证卫生保健中心对队列研究的真实性评价

包含11个条目:①各组研究对象是否具有相似的特征，并来源于同一研究总体；②是否采用相同的方式测评暴露因素，将研究对象分配至暴露组和非暴露组；③对暴露因素的测评方法是否有效、可信；④是否考虑了混杂因素；⑤是否采取措施控制了混杂因素；⑥是否描述在暴露或研究开始时研究对象未出现观察结局；⑦结局指标的测评方法是否有效、可信；⑧是否报告了随访时间，随访时间是否足够长，以观察到结局指标的出现；⑨随访是否完整，如果不是，是否描述并分析失访的原因；⑩是否采取措施处理失访问题；资料分析方法是否恰当。

1.4.2 文献质量评价过程

复筛后的文献由两名研究者分别独立采用上述研究真实性评价工具对文献质量进行评价，完成后进行讨论，如评价结果出现分歧，由第3方再次进行评价并综合讨论得出最终结论。

1.5 文献资料提取

事先设计资料提取表格，由两名研究者分别独立阅读文献提取相关资料并交叉核对。资料提取的内容主要包括:第一作者姓名、发表年份、来源国家、研究设计、研究对象、研究人数、PSCs发生率、影响因素、主要结果和结论。出现分歧时由第3方介入，协商解决，缺失的重要信息尽可能与原作者联系获取。

1.6 资料分析方法

本研究纳入的文献在研究设计、研究内容、研究方法等方面存在较大差异，因此，仅进行定性分析，对文献的基本情况和PSCs发生影响因素进行系统归纳和描述。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果

在数据库中共检索到文献6 914篇[检索数据库具体情况:the Cochrane Library(n=97)、JBI(n=50)、CBM(n=797)、知网(n=293)、万方(n=3 150)、Web of science(n=1398)、PubMed(n=960)、CINAHL(n=169)]，其中英文2 674篇，中文4 240篇。剔重后剩余文献6 300篇。经过阅读标题和摘要，排除不符合纳入标准的文献6 218篇。对于剩余的82篇文献进一步获取全文，阅读全文后排除58篇，最终纳入24篇文献。其中英文5篇[3-7]、中文19篇[8-26]；2篇[22,25]为RCT，1篇[10]为类实验性研究，16篇[4-9,11-12,14,17-18,20-21,23-24,26]为横断面研究，1篇[19]为队列研究，4篇[3,13,15-16]为病例对照研究。文献筛选具体流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的24项研究[3-26]发表时间为2003年—2019年，研究国家包括美国、中国、韩国、瑞士和丹麦，共纳入6 606例肠造口病人，PSCs发生率为2.7%～69.9%。涉及的影响因素包括一般资料相关因素[年龄、性别、体重、体型或体质指数(BMI)、营养状况]、手术相关因素[手术时机(急诊或择期)、手术途径(腹膜内或腹膜外)、造口类型(端式或袢式)、术前定位]、造口本身相关因素[造口类型(结肠或回肠)、造口形状、造口大小、造口高度、造口时间、造口位置、造口渗漏、合并其他造口并发症]、排泄相关因素(排便规律性、大便性状)、造口护理教育和指导相关因素(自理能力、造口治疗师(ET)指导、术前指导、术后指导、电话随访、造口联谊会、院外延续性教育)、原发疾病及并存疾病与辅助治疗相关因素(糖尿病、炎症性肠病、放化疗、肿瘤分期)、造口用品和经济相关因素(造口袋类型、经济收入)等，纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

(续表)

(续表)

2.3 文献质量评价结果

纳入24篇[3-26]文献，2篇[22,25]RCT因随机方法不清晰、没有做到分配隐藏和盲法，质量为中；1篇[10]类实验性研究中两组基线可比，干预和测评方法具有同质性，随访完整，质量为高(仅条目③为“不清楚”，条目⑤为“否”。其余条目为“是”)；1篇[19]队列研究中暴露组和非暴露组来源于同一研究总体，暴露因素和结局指标测量可信，随访时间足够，随访完整，质量为高(仅条目⑩为“不适用”，其余条目均为“是”)；4篇[3,13,15-16]病例对照研究中研究对象基线资料对比缺乏具体描述、暴露因素和结局指标测评方法不清楚，质量均为中；16篇横断面研究中，3篇[9,20-21]质量为高，5篇[5-8,14]质量为中，8篇[4,11-12,17-18,23-24,26]质量为低，低质量的主要原因为研究对象纳入和排除标准界定不清晰，暴露因素和结局事件测评方法和标准不明确，缺乏经过信效度检验或验证的测评工具，具体文献质量评价结果见表2～表4。

表2 RCT研究文献质量评价结果

表3 病例对照研究文献质量评价结果

表4 横断面研究文献质量评价结果

2.4 PSCs影响因素结果

2.4.1 一般资料相关因素

2.4.1.1 年龄、性别

16项研究分析了年龄、性别对PSCs的影响，其中11项研究[3-5,8,13,15-17,21,24,26]分析结果表明无统计学意义(P>0.05)，4项研究认为，PSCs的发生与年龄呈正相关[17]，>65岁为危险因素[20]，>60岁为独立危险因素[11,23]；而美国1项退伍军人肠造口病人的研究中显示PSCs的发生与年龄呈负相关[7]。

2.4.1.2 体质指数、营养状况

11项研究分析了体重、BMI和营养状况对PSCs的影响，结果表明体重正常者PSCs发生率低于消瘦或肥胖者[4,17]，肥胖[8,13,23,26]、BMI>25 kg/m2[15]、BMI≥23.9 kg/m2[24]或BMI>30 kg/m2[3]为危险因素，体重变化≥5 kg为独立危险因素[20]，随着白蛋白的降低，PSCs的发生率增高[17]，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4.2 手术相关因素

1项研究[8]对急诊和择期手术对PSCs的影响进行了分析，结果表明差异无统计学意义(P>0.05)；5项研究[8,12,18,23,26]对腹膜内和腹膜外造口途径对PSCs的影响进行了分析，结果均表明经腹膜外造口途径与经腹膜内造口途径相比，PSCs发生率低，差异有统计学意义(P<0.05)，腹膜外途径造口为保护因素；6项研究比较了端式造口和袢式造口对PSCs的影响，其中5项研究[8,12,17-18,20]结果显示袢式造口PSCs发生率高于端式造口，差异有统计学意义(P<0.05)，袢式造口为PSCs危险因素。刘娜等[20]进一步通过多因素分析证明袢式造口为独立危险因素。而其余1项[4]研究显示端式造口PSCs发生率高于袢式造口，袢式造口为保护因素，结果与其他研究相矛盾；3项研究[7,20,24]表明，造口术前定位可减少术后PSCs的发生，为保护因素。

2.4.3 造口本身相关因素

4项研究分析了造口类型对PSCs的影响，结果表明回肠造口PSCs发生率高于结肠造口[3,7,20-21]，差异有统计学意义(P<0.05)，回肠造口为独立危险因素[20]。左红群等[13]研究表明，乙状结肠PSCs发生率高于回肠和横结肠；4篇研究讨论了造口高度对PSCs的影响，3项研究[15,21,24]结果表明造口低平或回缩为危险因素，2项研究[6]显示，无统计学意义(P>0.05)；Lindholm等[6]研究显示出院两周后椭圆形造口PSCs发生率高于圆形造口，差异有统计学意义(P<0.05)，造口大小无统计学意义(P>0.05)；4项研究[7-9,11]结果显示PSCs发生率与造口术后时间有关，术后1个月为发生的高峰期，随着术后时间延长，发生率逐渐降低并趋于稳定，造口时间为保护因素；2项研究结果显示造口位置不合适为独立危险因素[9]，造口在腹直肌内为保护因素[21]；2项研究结果显示造口渗漏为危险因素[3]，且与渗漏量和次数呈正相关，造口袋撕下时造口袋底盘完整为保护因素[21]；刘娜等[20]研究结果显示合并造口旁疝、造口回缩等其他造口并发症为独立危险因素。

2.4.4 排泄相关因素

2项研究表明PSCs发生与排便规律性和大便性状有关，排便不规律[9]、水样便[16]为独立危险因素。

2.4.5 造口护理、教育和指导相关因素

8项研究结果表明PSCs与造口病人是否有造口治疗师指导、是否实施术前和术后教育、是否接受电话等形式随访、是否参加造口联谊会和造口病人自理能力有关。未接受电话随访、未参加造口联谊会[9,16]为独立危险因素；实施造口手术相关术前教育[7]、有造口治疗师指导为保护因素[11,20,22]，在病人出院后，实施有造口治疗师指导主导的院外延续性强化教育可以降低肠造口周围皮肤粪水性皮炎的发生[25]；自理知识、技能缺乏[16,21]，自理能力差为独立危险因素。

2.4.6 原发疾病、并存疾病、辅助治疗相关因素

2项研究分析了肿瘤Duke分期对PSCs的影响，1项[15]研究显示高Duke分期为危险因素，另1项研究[26]则显示差异无统计学意义(P>0.05)；存在基础疾病如糖尿病为独立危险因素[20]；辅助放化疗也与PSCs有关，刘娜等[20]多因素分析显示放化疗为独立危险因素，王玉珏等[19]研究结果表明，回肠造口病人中术后3个月内辅助化疗者PSCs发生率高于未接受化疗者，差异有统计学意义(P<0.05)，而在结肠造口病人中差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4.7 造口用品和经济相关因素

1项研究[10]比较了一件式造口袋和两件式造口袋对PSCs的影响，结果显示使用二件式造口袋组病人造口周围皮肤损伤程度低于使用一件式造口袋组，1项研究[16]则显示两者差异无统计学意义(P>0.05)；此外，经济收入也可对PSCs造成影响，经济收入低的造口人群造口产品使用率较低[14]，PSCs发生率较高，经济状况差为危险因素[9]。

3 讨论

3.1 PSCs发生危险因素

肥胖、造口低平或回缩、造口渗漏、合并其他并发症、回肠造口、糖尿病、水样便、排便不规律、放化疗、自理能力差、经济收入低是发生PSCs的危险因素。

在一般情况下，皮肤的角质层适度水合可发挥皮肤的屏障功能，同时正常皮肤酸碱度是5.5～5.9，可抑制嗜碱性环境细菌的生长[27]。造成造口周围皮肤损伤的原因是多样的，其中最重要的因素是皮肤长时间暴露于尿液、粪便、伤口渗液、汗液等中，皮肤角质层的水合过度导致皮肤的屏障作用削弱，皮肤表面粪便酶活性增加，引起细菌定植增多[16,28]。任何导致造口周围皮肤与粪便接触次数增加、接触时间延长的因素都有可能导致PSCs的发生。相对于体型正常者，肥胖者脂肪含量较高，热量储存时间更长，需要通过汗液排出热量的时间和量增加，排汗增多造成造口周围皮肤潮湿度增加，影响造口袋黏度，同时，肥胖者皮肤皱褶，尤其是腹部皮肤皱褶较深，造口袋粘贴和维持困难，此外，肥胖病人在术前定位时造口位置的选择也存在困难，不良的造口位置会影响造口本身的形状和张力，影响造口袋的使用[29]。日常护理中，如双腔分离造口距离过近、袢式造口支撑棒未取、造口旁伤口、造口靠近脐孔或腹股沟，均容易造成造口袋粘贴不牢[30]。如果肠造口的黏膜低于周围皮肤，也就是造口低平或回缩时，排泄物不能直接排入造口袋内而容易积聚在造口周围，侵蚀底盘，渗漏到造口周围皮肤上[31]。上述因素造成粪便渗漏可能性增加，肠造口周围皮肤与粪便接触机会增加，PSCs发生率增大[3,27]。

造口袋底盘的粘贴和维持一定程度上受到造口周围皮肤的平坦程度和皮肤潮湿度的影响，对于肥胖病人腹部皮肤皱褶导致的造口袋粘贴困难，首先可以在术前造口位置选择时分别对病人取站立位、坐位、平卧位时腹壁皮肤状况进行评估[32]，尽可能避免腹部皮肤皱褶在造口位置和造口底盘粘贴区域，如果造口位置无法改变，可以在粘贴造口袋时嘱病人用双手将腹部皮肤向上提拉，尽可能降低皱褶深度，对于无法通过提拉纠正的皮肤皱褶或凹陷，如果分布在造口周围，可适当使用防漏贴环或防漏膏尽可能将造口周围皮肤填平[33]。同时还可以将造口袋底盘边缘间隔放射状剪开，减少在皱褶处粘贴底盘时形成的张力，增加底盘粘贴的契合度。由于造口袋底盘吸收水分后会出现底盘粘胶溶解，影响造口袋的维持，因此，对于出汗较多病人，可换用增强型底盘或根据粘胶溶解情况适当增加造口袋更换次数，在更换造口袋时粘贴造口袋之前，可以适当撒一些造口粉[33]，以吸收皮肤表面的水分，促进造口袋底盘和皮肤贴合。如果手术伤口在造口袋底盘粘贴区域内，甚至造口就在伤口上，在伤口尚未愈合时，可以在造口周围的伤口上方使用水胶体敷料或其他合适的敷料进行覆盖，然后再粘贴造口袋，一方面避免肠造口排泄物污染伤口引起感染，一方面有利于造口袋粘贴，避免渗漏。在伤口愈合后，粘贴造口袋时可适当使用防漏贴环或防漏膏填平瘢痕凹陷处。引起渗漏的另一重要原因为肠造口排泄物部分或全部无法排入造口袋，主要原因为造口低平或回缩，对于尚未发生造口低平或回缩的病人，可以在进行健康教育时指导病人适当运动，合理饮食，避免短期内体重、腹围增加过多。对于已经发生造口低平或回缩的病人，可以帮助病人选择凸面底盘，使用腰带和防漏膏、防漏贴环等附件产品[34]。

与皮肤接触物的性质和量也是PSCs发生与否的重要原因之一。水样便的病人肠造口周围皮肤损伤发生率(60.00%)远远高于软便与稀便的病人(21.67%)[16]。人体的水分吸收主要在大肠，回肠造口的排泄物未经水分吸收，排泄物为稀水样，排泄量多，且回肠造口排泄物含有大量的小肠液，肠液具有很强的腐蚀性，特别是在最初1年内排出液中含有具有活性的消化酶，与皮肤接触时，即使是很短的时间也会造成皮肤损伤[27]。结肠主要是运输和吸收水分，右半结肠为流体，横结肠为半流体，左半结肠为糊状或固体，无消化酶，危害较小[27]。此外，排便控制力也会影响PSCs发生，排便不规律或无节制排便增加了造口管理难度，是PSCs的危险因素。对于联合放化疗治疗病人，化疗药物和抗生素的使用在一定程度破坏了肠道正常菌群，引起炎症反应，增加肠腔内渗出，同时，化疗药物会破坏胃肠道黏膜层微绒毛结构、加快肠蠕动，导致肠道吸收面积减小，肠腔内容物与肠壁接触时间缩短，从而导致肠道分泌和吸收功能失去平衡引起腹泻，造成造口排泄量增加[35-36]。放疗时的射线破坏了基底层干细胞的DNA,阻滞了皮肤的再生，使皮炎通常发生在机体潮湿及皮肤皱褶的部位[37]。回肠造口由于自身功能的局限性，排泄量大，出现水样便或稀便，对于结肠造口病人来说则可以通过改善饮食习惯来改变大便的性状和量。应指导病人尽可能减少或避免食用生冷、辛辣刺激、油腻、富含粗纤维等容易引起腹泻的食物[38]。结肠造口病人在没有肠梗阻、肠道肿瘤、心脏病、肠造口并发症等禁忌证的情况下，可定期进行结肠造口灌洗，以帮助建立排便的规律性[39]。对于化疗引起的腹泻，可在医生指导下使用止泻剂[38]。对于接受放疗病人，应注意放射部位和造口周围皮肤的清洁，保持清洁干燥，尤其是皮肤皱褶处。

造口护理用品的选择和使用会影响到护理效果，病人根据造口情况选择使用造口袋和造口附件产品[33]，经济收入可直接影响病人选择造口护理产品的质量，不合格的造口用品直接影响造口护理效果，导致并发症的发生[14]。

3.2 PSCs发生的保护性因素

腹膜外途径造口、术前定位、术前和术后教育、造口时间、造口治疗师指导、电话随访、参加造口联谊会是PSCs发生的保护因素。通过腹膜外隧道建立肠造口，有效加强了造瘘肠管的固定，避免了腹腔内造口近侧肠段的过度游离，控便能力的改善可降低造口护理难度[8]。由专业人员实施规范的造口术前定位[40]有利于确保造口位置的选择，充分考虑病人体形、腹部皮肤状态、病人视力、护理方便程度和个人偏好，从而有利于术后造口自理的实现，减少并发症的发生，改善生活质量[41-42]。PSCs有92%出现于术后1年内[11]，术后3个月[43-44]内发生率较高，高发于术后21～40 d[5]，随着术后时间的延长，病人造口护理逐渐成熟，造口排便规律性慢慢建立，PSCs发生率逐渐下降并趋于稳定。在造口术前、术后早期、出院前、康复期病人存在着造口位置选择、造口袋选择与更换、造口周围皮肤护理、饮食、排便、气体和气味管理、衣着、运动、娱乐、社交、学习等多方面、全方位的知识和技能需求[34,45-46]，尤其是术后早期，在排便、饮食、造口皮肤护理、造口袋使用等方面的需求较高，达到43%～76%[9,45]。因此，在围术期和出院后由造口治疗师或其他接受过造口知识培训的专业人员为病人提供门诊咨询、电话随访、家庭访视、造口联谊会等多种形式的造口管理指导，能够尽可能满足病人造口护理需求，尽快实现造口自理，提高病人适应水平和生活质量[47]。

3.3 争议性因素

年龄、性别、手术时机(急诊或择期)、造口方式(袢式或端式)、肿瘤分期、造口用品选择等因素不同研究间尚存在争议。出现争议的原因主要为各研究间在研究对象特点、研究设计、样本量、不同医院间手术方式等方面存在差异，PSCs等结局指标定义和评定工具不统一，回顾性研究资料存在偏差等。

4 小结

本研究通过回顾相关文献，总结和归纳了PSCs的危险因素、保护因素和尚存在争议的因素，能够为临床研究和实践提供依据和借鉴。本研究也存在一定的局限性，纳入的文献多数为单中心的横断面研究，少数为RCT、类实验性研究、病例对照和队列研究，方法学质量总体水平不高，由于文献多为回顾性研究，存在资料收集不完整、可选择验证因素不多的问题，从而导致不同文献中验证的相关因素一致性差，针对某一个因素可合并的文献数量少，说服力较低。由于临床实际操作过程中存在的伦理问题，PSCs相关因素的研究较难通过RCT、半随机对照试验等研究进行验证，现有研究多为横断面研究和病例分析，因果关系论证强度低，今后可利用标准化的暴露和结局指标测量工具，通过大样本前瞻性队列、病例对照研究提供更全面、更优质量，论证强度更高的证据支持。